Материал: Azbuka_ECG

правлении (вниз) также на величину потенциала проекции суммарного вектора на ось этого отведения – 0(III) ÷ A(III).

Если поочерёдно два из трёх наложенных на конечности электродов соединить между собой и подключить к отрицательному полюсу электрокардиографа, а оставшийся (он называется дифферентным) – к положительному, то получим так называемые «усиленные» отведения от конечностей.

Рис. 1.7. Объяснение с помощью треугольника Эйнтховена генеза записи электрокардиограммы

На рисунке представлены:

•R, L, F – места наложения электродов соответственно на правую, левую руки и левую ногу;

•В I отведении левая рука подключается к положительному полюсу электрокардиографа, а правая – к отрицательному, во II отведении правая рука к отрицательному, а левая нога к положительному, в III отведении левая рука к отрицательному, а нога к положительному полюсу электрокардиографа;

•стороны треугольника, являющиеся осями I, II и III отведений;

•знаками “+” и “ – “ отмечены положительное и отрицательное направления каждой оси отведения;

•точка 0 – центр равнобедренного треугольника Эйнтховена, откуда исходит фронтальная проекция суммарного вектора возбуждения сердца в каждый момент сердечного цикла;

•точки 0(I), 0(II), 0(III) являются точками проекции точки 0 на оси соответствующих отведений;

•0А – суммарный вектор возбуждения сердца во фронтальной плоскости в данный момент времени сердечного цикла;

•вектора 0А(I), 0A(II), 0A(III) – проекции суммарного вектора возбуждения сердца на ось соответствующего отведения;

•направление проекции суммарного вектора в положительную или отрицательную сторону каждой оси отведения определяет отклонение линии записи ЭКГ вверх или вниз в соответствующем отведении;

•величина проекции суммарного вектора на каждую ось отведения определяет величину отклонения линии записи ЭКГ в соответствующем отведении в данный момент времени.

Отведение aVR – усиленное отведение от правой руки – дифферентным является электрод с правой руки.

15

.

Отведение aVL – усиленное отведение от левой руки – дифферентный электрод с левой руки.

Отведение aVF – усиленное отведение от левой ноги – дифферентный электрод с левой ноги.

Электроды можно накладывать в любой точке конечностей, так как потенциалы на них практически соответствуют величине потенциалов на коже над плечевыми и, соответственно, бедренными суставами.

Оси отведений aVR, aVL и aVF (рис. 1.8) и являются биссектрисами соответствующих углов треугольника Эйнтховена. Положительным направлением каждой оси отведения является направление в сторону соответствующего угла.

Рис. 1.8. Оси усиленных отведений от конечностей:

0 – центртреугольника, “+” и“–“ – положительное и отрицательное направления осей усиленных отведений

Кроме отведений от конечностей используются однополюсные грудные отведения, когда все электроды от конечностей соединяются вместе и подсоединяются к отрицательному полюсу электрокардиографа. Дифферентный электрод устанавливается вблизи от сердца на грудной клетке. В грудных отведениях в бóльшей степени отражаются потенциалы той области, которая ближе всего расположена к электроду. Потенциал сердца, достигающий поверхности кожи, уменьшается пропорционально квадрату расстояния до того участка миокарда, в котором потенциал возникает.

Рис. 1.9. Места постановки электродов в стандартных V1 – V6 грудных отведениях.

Цвета соответствуют стандартной маркировке электродов у многоканальных электрокардиографов

Грудные отведения обозначаются буквой V. В отведении V1 (рис. 1.9) электрод устанавливается в IV межреберье справа у края грудины. В отведении V2 – в IV межреберье слева у края грудины; V3 – по середине линии, соединяющей точки отведений V2 и V4; V4 – в V межреберье по среднеключичной линии; V5 – на

16

.

горизонтальной линии, проходящей через точку V4 по переднеподмышечной линии; V6 – на том же горизонтальном уровне по среднеподмышечной линии.

Возбуждения синусового узла (СУ) и синоаурикулярного (СА) соединения в связи с малой величиной вектора их возбуждения на ЭКГ не регистрируются. Первый зубец в сердечном цикле на ЭКГ – зубец Р, отражающий возбуждение предсердий. При определённом расположении предсердий в грудной клетке на зубце Р различают два «горба». Первый отражает возбуждение правого предсердия, второй, отстоящий от него примерно на 0,03 с, – присоединяющееся возбуждение левого предсердия. Потенциалы атриовентрикулярного (АВ)-узла, АВ-соединений и пучка Гиса на ЭКГ не регистрируются из-за малой их величины. Время проведения возбуждения по ним отражается сегментом РкQ (от конца зубца Р до начала зубца Q). Возбуждение желудочков сердца отражается на ЭКГ комплексом зубцов QRS. В этом комплексе первый зубец, если он направлен вниз, называется зубцом Q, все зубцы, направленные вверх, – это зубцы R, а все зубцы, следующие после зубца R и направленные вниз, – это зубцы S. Некоторых зубцов в желудочковом комплексе может не быть.

Все перечисленные отведения являются двенадцатью стандартными отведениями.

В некоторых случаях применяют дополнительные левые грудные отведения. Точки наложения электродов расположены на том же горизонтальном уровне, что и в отведениях V4 – V6 для отведения V7 – по заднеподмышечной линии, для V8 – по средней лопаточной линии и для V9 – по паравертебральной линии.

Правые грудные отведения устанавливаются на правой половине грудной клетки в точках симметричных левым грудным отведениям. Правые грудные отведения обозначаются теми же символами, что и левые с добавлением буквы R, например V3R. Если электроды устанавливаются на одно или два межреберья выше над точкой грудного отведения, то это отмечается цифрами в верхней части символа, например V21 или V32R.

Существуют и другие системы электрокардиографических отведений, с помощью которых иногда удаётся получить дополнительную информацию об электрических процессах в сердце.

Хотя отведения от конечностей в общем отражают потенциалы всего сердца, однако каждое их этих отведений немного лучше отражает процессы в какойлибо одной области сердца: I отв. несколько в большей степени, чем всего сердца, отражает потенциалы передней стенки левого желудочка; II отв. – наиболее равномерно отражает потенциалы всего сердца; III отв. – потенциалы правого предсердия и заднедиафрагмальной области левого желудочка; aVR – потенциалы базального отдела правого желудочка; aVL – базальных отделов передней и боковой стенки левого желудочка; aVF – заднедиафрагмальной области левого желудочка. В грудных отведениях в большей степени представлены потенциалы следующих отделов сердца: V1 – правый желудочек; V2 – переднеперегородочная область; V3 – передняя стенка левого желудочка; V4 – область верхушки сердца; V5 – переднебоковая стенка левого желудочка; V6 – заднебоковая стенка левого желудочка.

Электрокардиограмма представляет собой линию, отклоняющуюся от уровня нулевого потенциала в ту и другую сторону синхронно с изменением суммарного потенциала сердца. Колебания этой линии называются зубцами или волнами. Временные расстояния между отдельными зубцами (точками) называются интервалами, а участки между зубцами – сегментами (рис. 1.10).

17

.

Последовательность возникновения элементов желудочкового комплекса может быть объяснена на примерах их конфигурации в отведениях V1 и V6. При этом следует учитывать, что электрод V1 расположен над областью правого желудочка, а электрод V6 практически напротив него – около левого. Следует также помнить, что если возбуждение движется по миокарду в сторону электрода, то в этом отведении линия записи ЭКГ отклоняется в положительную сторону (вверх), а если от электрода – то в отрицательную сторону (вниз). Если в разных участках сердца одновременно возникают самостоятельные процессы возбуждения и они направлены в противоположные стороны и равны по величине, то они не отражаются на электрокардиограмме, как бы нейтрализуя друг друга. Если один из этих процессов возбуждения мощнее другого, то он в какой-то степени ослабляется возбуждением противоположного направления, при этом на ЭКГ отражается возбуждение более мощного направления.

На первом этапе (рис. 1.12) возбуждение желудочков начинается с межжелудочковой перегородки. В обеих её частях, принадлежащих и левому и правому желудочку, возбуждение движется от эндокарда в глубь перегородки, т.е. в левой части перегородки в сторону электрода V1 от электрода V6, а в правой её части в сторону электрода V6 от электрода V1. Вследствие того что масса левой части межжелудочковой перегородки в несколько раз больше массы правой её части, то и вектор возбуждения левой части перегородки значительно больше вектора возбуждения правой части. Следовательно, суммарный вектор возбуждения перегородки направлен в сторону электрода V1, на ЭКГ это отражается тем, что в отведении V1 линия записи отклоняется вверх, образуя зубец R, а в отведении V6 – вниз,

образуя зубец Q (см. рис. 1.12). Здесь и далее то, каким должен быть желудочковый комплекс в данном отведении, показано синим пунктиром. Та часть электрокардиограммы, которая регистрируется на каждом этапе, отмечена чёрной жирной линией, зарегистрированная до текущего этапа – более тонкой.

Этап I

Рис. 1.12. ЭКГ на первом этапе возбуждения желудочков

На втором этапе (рис. 1.13, а) возбуждаются оба желудочка. Направление движения фронта возбуждения в каждом желудочке от эндокарда к эпикарду, поэтому вектор возбуждения левого желудочка направлен к электроду V6, а вектор

19

.