Материал: Azbuka_ECG

Исследование большого массива данных, а также известный факт влияния минимального изменения длительности фильтрованного сигнала QRS-комплекса на амплитудные параметры терминальной части и «легкое» смещение результатов из области «нормы» в область «патологии» привели к выводу о целесообразности не только разделения получаемых результатов по принципу «да/нет», но и использования промежуточной градации «возможно наличие ППЖ». Данный вероятностный принцип давно и успешно используется в стандартной электрокардиографии. В результате выделяются следующие диапазоны и градации значений признаков ППЖ (табл. 6.2).

Такой вероятностный принцип построения заключения позволяет более корректно охарактеризовать имеющиеся изменения параметров ППЖ с учетом особенностей метода ЭКГ ВР, избежать ошибок при наличии пограничных значений.

6.2.3. Поздние потенциалы предсердий: электрокардиографическая основа, методы регистрации и клиническое применение

Исследования клинических возможностей метода ЭКГ ВР в клинической практике показали возможность использования метода для оценки высокочастотной активности предсердий с анализом поздних потенциалов предсердий. На первых этапах была показана возможность неинвазивной регистрации потенциалов синусового узла. Также у 60-80% пациентов оказалась возможной запись с поверхности тела потенциалов пучка Гиса.

В большинстве проведенных исследований выявлено, что действительно у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р, так называемые поздние потенциалы предсердий (ППП) (рис. 6.7).

Рис. 6.7. Пример результатов анализа ППП: а – без признаков, б – с признаками ППП

140

.

Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами физиологического субстрата таких наджелудочковых тахиаритмий, как мерцательная аритмия и пароксизмальная предсердная тахикардия, развивающихся по механизму re-entry.

Регистрация зубца Р с поверхности тела с использованием метода ЭКГ ВР расширяет возможности использования метода в клинической практике. Электрофизиологические исследования, проведенные рядом авторов, продемонстрировали наличие зон замедленного фракционированного проведения по предсердиям у больных с пароксизмальными формами мерцания и трепетания предсердий. Наличие таких зон может предсказывать развитие спонтанных пароксизмов мерцательной аритмии. В ряде исследований была продемонстрирована патоморфологическая основа пролонгированной фрагментированной предсердной электрограммы. Считают, что возникновение re-entry в регионе предсердий зависит как от пространственных различий в свойствах мембраны, так и от анатомической дезорганизации мышечной ткани предсердий, когда отдельные мышечные волокна разделяются соединительной тканью, что ведет к неоднородности, анизотропности свойств предсердий. Анализ различных амплитудных и временных характеристик широко используется для оценки динамики электрофизиологического ремоделирования предсердий при кардиоверсии у больных с ПМА, прогноза рецидивов и эффективности проводимой терапии.

ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ПРЕДСЕРДИЙ

Мерцательная аритмия включает в себя два вида предсердных тахиаритмий: мерцание и трепетание предсердий. Общность механизмов, лежащих в основе этих нарушений ритма, доказывается частотой перехода одной формы в другую у одного и того же больного. Многолетняя дискуссия о том, лежит ли в основе этих тахиаритмий круговое движение волны или фокусное образование импульсов, закончилась принятием синтетической теории о существовании в одно и то же время частой фокусной импульсации с круговым движением волны возбуждения в предсердиях. Сочетание замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проводимости и укорочением рефрактерного периода создает условия для возникновения кругового движения возбуждения с непрерывно меняющимся направлением и многочисленными центробежными волнами. Экспериментальные данные последних лет подтвердили концепцию о том, что при мерцании предсердий одновременно возникает беспорядочная активация c множеством микроволн, распространяющихся по предсердиям. Одно из основных условий возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии по механизму re-entry – это замедление проведения, которое и приводит к удлинению времени предсердной активации.

Электрофизиологические исследования продемонстрировали наличие зон замедленного фракционированного проведения по предсердиям у больных с пароксизмальными формами мерцания и трепетания предсердий. При проведении эндокардиального картирования правого предсердия на фоне синусового ритма у больных с мерцанием предсердий регистрируется пролонгированная фракционированная электрограмма правого предсердия. Отмечено, что пролонгированная фракционированная электрограмма отражает физиологический субстрат для развития мерцания предсердий.

Наличие таких зон может предсказывать развитие спонтанных пароксизмов мерцательной аритмии. Выявлены зоны замедленной, фракционированной пред-

141

.

сердной активации у пациентов с пароксизмами мерцания предсердий в ответ на предсердную стимуляцию и показано, что фрагментированные зоны предсердного проведения являются наиболее важными электрофизиологическими показателями в предсказании возникновения рецидивов мерцания предсердий. Тогда как уязвимость предсердий, которая определяется как индуцируемость мерцания предсердий при электрофизиологическом исследовании, рассматривается как спорный предсказывающий показатель возникновения пароксизмов мерцания предсердий клинически.

Предположили, что возникновение re-entry в регионе предсердий зависит как от пространственных различий в свойствах мембраны, так и от анатомической дезорганизации мышечной ткани предсердий, когда отдельные мышечные волокна разделяются соединительной тканью, что ведет к неоднородности, анизотропности свойств предсердий. При проведении гистологических исследований у пациентов с пароксизмами мерцательной аритмии обнаружили фибродегенеративные изменения в предсердной мышце, истощение мышечной ткани в межузловом тракте и в области синусового узла, инфаркты миокарда предсердий и разрастание фиброзной ткани в миокарде.

Предсердные (внутри- и межпредсердные) блокады распознаются по расширению зубцов Р с увеличением интервала между двумя вершинами в «двугорбых» зубцах не менее 40 мс, расширению и углублению отрицательной фазы зубца Р в отведении V1. Значительно чаще изменения проводимости в предсердиях выявляются при электрофизиологическом исследовании (ЭФИ): стимул, наносимый больным с пароксизмом мерцания предсердий в верхнем отделе правого предсердия, распространяется по нижне-перегородочному отделу к левому предсердию медленнее, чем у здоровых людей.

Таким образом, у больных с пароксизмами фибрилляции и трепетания предсердий выявлены изменения электрофизиологических свойств предсердий, среди которых наиболее значимыми для прогноза развития повторных приступов аритмии следует считать удлинение времени меж- и внутрипредсердного проведения, а также расширение зоны предсердной фрагментированной электрической активности при стимуляции верхнего отдела правого предсердия. Эти показатели могут указывать на предрасположенность миокарда предсердий к рецидиву аритмии, основанной на механизме re-entry.

МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ПРЕДСЕРДИЙ

Имеется широкий разброс пороговых величин, предлагаемых для выделе-

ния поздних потенциалов предсердий (ППП). При анализе ППП различают вре-

менные, амплитудные и частотные параметры ЭКГ ВР. Можно выделить следующие виды анализа усредненного сигнала: временной, спектральный, спектральновременное картирование. Наибольшее распространение получила методика временного анализа волны Р, при которой оцениваются различные временные и амплитудные характеристики фильтрованной волны Р (FiP).

К временным параметрам относят следующие показатели: 1) продолжительность фильтрованной волны Р (FiP или FDP); 2) разницу между продолжительностью фильтрованной и нефильтрованной волны Р (FiP – UnFiP); 3) продолжительность сигналов ниже 5 микровольт (Under 5 мкВ или D5); параметры определяются в миллисекундах (мс).

142

.

Амплитудные параметры ППП – это среднеквадратичная амплитуда (RMS): 1) всей волны Р (Total P или RMSP); 2) последних 10, 20, 30 мс (Last 10, 20, 30 мс или RMS20); параметры определяются в микровольтах (мкВ). Современное программное обеспечение метода ЭКГ ВР позволяет устанавливать режимы усреднения кардиоциклов с синхронизацией по Р, Q, R-зубцам.

При анализе ППП режим усреднения с синхронизацией по Р волне имеет ряд преимуществ по сравнению с режимом усреднения и синхронизацией по R-волне. Неизбежно возникающие ошибки и неточности, приводящие к ослаблению полезного сигнала в конце волны Р при усреднении с синхронизацией по R-волне являются результатом, с одной стороны, изменчивости PQ-интервала от цикла к циклу, с другой – невозможностью исключения из процесса усреднения эктопических предсердных комплексов, которые нередко имеют место у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями.

ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Успешное лечение и профилактика ПМА тесно связаны с вопросами ее прогнозирования. На протяжении 1970-1980 гг. решение проблемы прогноза развития ПМА базировалось на ряде клинических признаков: пол, возраст, наличие клинических признаков недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, сахарного диабета, частоты желудочковых сокращений при пароксизме. Использовался такой доступный метод, как стандартная ЭКГ, на которой к прогностически неблагоприятным признакам относили: увеличение продолжительности зубца Р свыше 120 мс, увеличение расстояния между вершинами зубца Р более чем на 40-50 мc, снижение амплитуды зубца Р во всех отведениях, наличие частых предсердных и желудочковых экстрасистол, пароксизмов предсердной тахикардии и миграции водителя ритма. В настоящее время прибегают к суточному мониторированию ЭКГ, эхокардиографии, электрофизиологическому исследованию, диф- ференциально-усиленной ЭКГ.

Расширению предсердий, в частности левого, придается большое значение в возникновении фибрилляции/трепетания (ФП/ТП). Чем значительнее размеры предсердий, тем более выражено изменение их ультраструктуры и, следовательно, возрастает вероятность появления и учащения пароксизмов тахикардии с механизмом re-entry. Была установлена зависимость между вероятностью сохранения синусового ритма после кардиоверсии в течение 6 мес. и размерами полости левого предсердия (ЛП) – вероятность срыва ритма высокая при 4,5-5,0 см. Имеет также значение соотношение размеров полости ЛП и размера корня аорты. Предложено понятие «критический порог» увеличения полости ЛП (хронические формы), при котором аритмии становятся неизбежными. Однако, как и в большей части медицинских проблем, в этой не все однозначно. Эхокардиографические исследования показали, что ПМА и трепетания предсердий (ТП) нередко возникают у лиц, имеющих нормальные размеры предсердий, а увеличение числа пароксизмов не всегда коррелирует с расширением левого и правого предсердий. Более чем у 50% больных с ПМА на фоне алкогольной дистрофии также не выявлено расширения ЛП.

Исследователи определили, что наряду с другими показателями (продолжительность FiP, Under 5 мВ, RMS Last 20 мс), показывающими высокую эффективность метода, показатель продолжительности сигнала Under 3 мВ более 15 мс был

143

.

наилучшим. Чувствительность и специфичность метода ЭКГ ВР при этом составила 100%. Отмечено, что патологическая продолжительность FiP является потенциальным предиктором развития мерцательной аритмии и отражает специфическое нарушение предсердной проводимости.

Таким образом, метод ЭКГ ВР эффективен в идентификации пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий. Продолжительность FiP отражает лишь увеличенный объем левого предсердия. Амплитуда и продолжительность потенциалов области замедленного проведения в нижнезадней стенке правого предсердия – потенциального электрофизиологического субстрата развития трепетания предсердий – недостаточно большие для того, чтобы вызвать удлинение FiP. По совокупности показателей увеличенной продолжительности FiP и увеличенного объема правого предсердия можно предсказать развитие трепетания предсердий. Поздние потенциалы предсердий чаще выявляются у пациентов с пароксизмальной формой мерцания предсердий, чем у пациентов с предсердной тахикардией, развивающейся по механизму ри-ентри. Предполагается, что замедленная фрагментированная активность при пароксизмальной предсердной тахикардии недостаточна (по количеству) для того, чтобы быть зарегистрированной с поверхности тела в сравнении с субстратом аритмии при мерцании предсердий. Наиболее оптимальным для отдаленного прогноза рецидивов пароксизмов мерцательной аритмии являлась длительность FiP>135 мс.

6.3. Метод дисперсионного картирования ЭКГ

Важнейшей тенденцией современного этапа развития электрокардиологии является расширение круга диагностических задач, которые могут решаться с использованием новых ЭКГ-методов функциональной диагностики. Они разрабатываются на основе и с привлечением последних достижений электрофизиологии, биофизики, информатики, математического моделирования и компьютерных технологий. Непрерывно накапливаются знания и опыт в оценке и диагностике физиологических и патологических состояний с использованием принципиально новых диагностических подходов.

Современная электрокардиология далеко ушла от традиционного клинического анализа электрокардиограммы и располагает новыми технологиями, позволяющими на основе применения специальных методов анализа электрокардиосигнала судить об энергетических и обменных процессах в миокарде на молекулярноклеточном уровне.

С целью сокращения случаев преждевременной смертности от сердечнососудистых заболеваний в нашей стране предпринимаются действия, направленные на изменение образа жизни и усовершенствование системы здравоохранения, обеспечивающей быструю диагностику и лечение. Одним из важных направлений исследований в области новых технологий в функциональной диагностике является разработка методов исследования электрической нестабильности миокарда и неинвазивной оценки его электрофизиологических свойств.

Регистрируемый с поверхностных электродов ЭКГ-сигнал, отражая функцию или дисфункцию специфических ионных каналов и являясь интеграцией электрофизиологического феномена миллионов миоцитов, содержит важную дополнительную информацию, невидимую на стандартной ЭКГ и недоступную для анализа стандартными технологиями анализа ЭКГ-сигнала.

144

.