Материал: Azbuka_ECG

Сравнительно реже пароксизмальная ЖТ является результатом возникновения патологического автоматизма. Значение специфической проводящей системы для возникновения и поддержания тахикардии остается неясным, как остаются неясными и электрофизиологические отличительные особенности двунаправленной и двунаправленно-веретенообразной ЖТ.

С появлением метода ЭКГ высокого разрешения с помощью усреднения сигнала стало возможным неинвазивное выявление этих сигналов, названных поздними потенциалами желудочков (ППЖ). ППЖ регистрируются с поверхности тела в виде низкоамплитудной фрагментированной электрической активности, локализованной в конце комплекса QRS и на протяжении сегмента ST. Таким образом, зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой патологоанатомический субстрат для ри-ентри, а ППЖ являются маркерами этого аритмогенного субстрата.

6.2.1.Методы регистрации и некоторые требования

ксистемам ЭКГ ВР

Первоначально усреднение ЭКГ-сигнала было использовано для регистрации потенциалов пучка Гиса с поверхности тела, которые выделяли на изоэлектричном участке сегмента P-Q. C 1981 г. сигнал-усредненную ЭКГ стали использовать для анализа ППЖ при хирургическом лечении желудочковых тахикардий. В первое десятилетие использования метода было показано и считалось, что ППЖ представляют собой низкоамплитудные (с поверхности тела 5-20 мкВ) высокочастотные (свыше 20-50 Гц) электрические сигналы, которые локализуются в конце комплекса QRS или начале сегмента S-T. Из-за низкой амплитуды, практически неотличимой среди шумовых компонентов стандартного ЭКГ-сигнала, ППЖ на обычной ЭКГ не выявляются. Для их выделения после регистрации используют три последовательных действия (преобразования полученных ЭКГ-сигналов) с помощью специальных компьютерных программ: усреднение ЭКГ сигнала (для снижения уровня шума), его многократное усиление и фильтрацию в различных частотных диапазонах.

Источниками шумов (помех) являются электромиографические потециалы скелетных мышц, артефакты взаимодействия электродов с прилежащей тканью, электронный шум усилителей и фоновый шум в электрической сети. Поэтому очень важно, чтобы больной был в удобном положении и полностью расслаблен. Обработка кожи больного на месте наложения электродов спиртом или другим раствором и использование электродов с хлорсеребряным покрытием позволяет уменьшить электрическое сопротивление ткани между телом и электродом.

Усреднение множественных идентичных кардиоциклов, которое положено в основу данного метода – усредненной ЭКГ (УС ЭКГ), или электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР), позволяет выделять низкоамплитудные полезные сигналы из «остаточных шумов». Наиболее распространенный подход – усреднение последовательных кардиоциклов (до 200-500), так называемое временное усреднение. Далее полученный усредненный электрокардиографический сигнал усиливается и подвергается частотному разложению и фильтрации.

135

.

цией в частотном диапазоне 40-250 Гц и последующим анализом в их векторной суммарной величине (х2 + y2 + z 2 ) параметров, на основании значений которых делается заключение о наличии или отсутствии признаков ППЖ (рис. 6.4, а, б).

Рис. 6.4, а. Пример итогового заключения, выдаваемого прибором HEWLETT PACKARD

Рис. 6.4, б. Пример итогового заключения, выдаваемого прибором DEL MAR AVIONIX

137

.

Для этого анализируют следующие количественные показатели:

1)продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF);

2)продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40);

3)среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного ком-

плекса QRS (RMS40).

Эти традиционно используемые количественные параметры зависят от параметров выбранного низкочастотного фильтра. Как уже отмечалось, в настоящее время существуют принятые рекомендации параметров временного анализа, которые разграничивают область нормальных значений и электрокардиографический сигнал с признаками ППЖ (табл. 6.1).

Таблица 6.1

Параметры, разграничивающие область нормальных значений ЭКГ ВР и признаки ППЖ при использовании частотных фильтров 25 и 40 Гц

По данным большинства исследователей, для фильтра 40-250 Гц, который используется наиболее часто, параметры TotQRSF > 110-120 мс, LAS40 > 38-40 мс и RMS40 < 16-20 мкВ считаются достаточными для констатации наличия признаков ППЖ. Как правило, наличие двух или трех из этих критериев свидетельствует о наличии ППЖ, выход за нормальный диапазон сразу трех параметров улучшает предсказывающую ценность этого теста.

Для снижения кожно-гальванического сопротивления ЭКГ-сигнала трех ортогональных X, Y, Z отведений по Франку, используются электроды с серебряным покрытием, кожу под ними тщательно обрабатывают раствором спирта. Программные средства выполнены таким образом, что обеспечивается обработка одного файла различными диагностическими программами (рис. 6.5).

На первом этапе проводится ввод ЭКГ-сигнала произвольной длительности, задаваемой исследователем (в среднем 4-6 мин), и формируется первичный файл неусредненной ЭКГ. Затем проводится процедура усреднения по R-зубцу (R- триггерный режим) или Р-зубцу (Р-триггерный режим). Автоматически выбирается представительный комплекс и производится ранжирование последующих комплексов (QRS-комплекс или Р-зубец), идентичных выбранному. Как правило, для достижения оптимального снижения уровня шума (до 0,8-0,3 мкВ) требуется усреднение 200-300 кардиоциклов. Усредненные сигналы X, Y, Z-отведений записываются в виде файлов в базу данных для последующего анализа с использованием других программ.

138

.