Материал: Azbuka_ECG

систолического возбуждения, которые с уверенностью невозможно характеризовать.

Рис. 3.16. А – вставочная экстрасистола; Б – вставочные полиморфные и полифокусные экстрасистолы

При синусовом ритме, медленным настолько, что после экстрасистолы любого происхождения все структуры сердца успевают выйти из рефрактерного периода к моменту очередного синусового импульса, он нормальным образом распространяется по сердцу. Компенсаторная пауза при этом отсутствует. Экстрасистола оказывается заключенной в нормальный по времени интервал RR (рис. 3.16). Такая экстрасистола называется интерполированной (вставочной).

Рис. 3.17. Бигеминия, тригеминия и квадригеминия

70

.

При органических поражениях сердца после экстрасистол в одном или в нескольких последующих синусовых сокращениях могут изменяться положение сегмента ST и форма зубца Т. Такие изменения называются постэкстрасистолическим синдромом.

Иногда экстрасистолы следуют в строгой последовательности. Если экстрасистолы возникают после каждого нормального сокращения, то это называется бигеминией. Если экстрасистола возникает после каждого второго нормального сокращения, то это тригеминия (рис. 3.17), а если после каждого третьего – квадригеминия. Две экстрасистолы подряд – это парные или групповые экстрасистолы, три и более подряд экстрасистол при небольшом их количестве (точно это не определяется) считаются пробежкой желудочковой тахикардии (ЖТ) (рис. 3.18).

Рис. 3.18. Экстрасистолия групповая и пробежка ЖТ (3 комплекса)

Феномен «R» на «T» описывает желудочковые экстрасистолы, совпадающие с вершиной зубца Т. Близость желудочковой экстрасистолы к предыдущему нормальному комплексу QRS имеет большое значение. Если экстрасистолический комплекс возникает очень рано, то он падает на верхушку или нисходящую часть предшествующего зубца Т. Такая форма сближения с коротким интервалом сцепления получила название феномена «R на Т» (рис. 3.19) и свидетельствует о злокачественном характере экстрасистолы. Поздние экстрасистолы появляются непосредственно перед последующим нормальным сокращением, и интервал сцепления в таких случаях длинный.

Э

Э

Рис. 3.19. Ранние экстрасистолы R на T

71

.

Считается, что особенно опасны в прогностическом отношении ранние желудочковые экстрасистолы, наступающие в так называемый ранимый период желудочков. Было показано, что стимул определенных параметров, нанесенный в это время, приводит к развитию фибрилляции желудочков. На ЭКГ «ранимый» период соответствует восходящему колену и вершине зубца Т.

Lown с соавт. (1967) предложили для определения «ранних» экстрасистол вычислять соотношение между длительностью интервала от зубца Q нормального комплекса до R экстрасистолического и интервалом QT нормального комплекса (соотношение QR/QT). Если это отношение составляет 0,60–0,85, то велика вероятность возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

3.2.2. Предсердные пароксизмальные нарушения ритма

Под этим нарушением ритма подразумевается внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащённых сокращений сердца, превышающих 140 ударов в 1 минуту (140-250). У взрослых частота сердечных сокращений во время приступа обычно не превышает 220 в 1 минуту. У детей она может достигать 350 ударов в 1 мин. Если удаётся зафиксировать на ЭКГ начало и/или конец приступа, то приступ всегда начинается с экстрасистолы, во время самого приступа регистрируются одинаковые экстрасистолические комплексы той же конфигурации, что и первая из них, и последним при прекращении приступа регистрируется такой же экстрасистолический комплекс, как и все предыдущие. После этого следует компенсаторная пауза. Считается, что причиной постоянно или часто повторяющихся экстрасистол является один из механизмов re-entry, когда возбуждение постоянно и непрерывно циркулирует между миокардом с обычной проводимостью возбуждения и участком замедленной его проводимостью или между проводящими путями АВ-узла, или между обычными и добавочными путями проведения между предсердиями и желудочками.

Электрокардиографически далеко не всегда возможно установить как механизм возникновения тахикардии, так и место её возникновения. На практике вполне достаточно разделение пароксизмальных тахикардий на суправентрикулярные и желудочковые. При этом приходится довольствоваться минимумом признаков.

Если желудочковый комплекс при частоте ритма свыше 140 в 1 минуту не уширен и не деформирован, то это суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, что всегда соответствует истине. Если при этом желудочковый комплекс уширен и деформирован, то диагностируется желудочковая пароксизмаль-

ная тахикардия. При этом в число последней попадают суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии с аберрантной проводимостью импульса по желудоч-

кам вследствие приходящей или постоянной блокады одной из ножек пучка Гиса, в тех случаях, когда нет сведений о наличии у пациента такой блокады.

Для всех видов пароксизмальных тахикардий характерна высокая рит-

мичность с различием в продолжительности интервалов RR не более 0,03 с.

Оценка сегмента ST и изменения зубца Т при пароксизмальной тахикардии не производится. После приступа иногда возникает смещение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца Т. Такие изменения получили название посттахикардического синдрома. Этот синдром может наблюдаться после приступа в течение от нескольких часов до нескольких дней. Эти явления непосредственно не связаны с коронарной недостаточностью.

72

.

Тахикардия любого происхождения, не превышающая 140 сокращений в 1 минуту, называется непароксизмальной. В отличие от пароксизмальной она начинается постепенным увеличением числа сокращений, а заканчивается постепенным их уменьшением.

К основным пароксизмальным нарушениям ритма относят: 1) наджелу-

дочковые пароксизмальные тахикардии (синусово-предсердная, предсердная, – атриовентрикулярная), 2) пароксизмальные нарушения ритма при дополнительных путях проведения, 3) мерцательную аритмию и трепетание предсердий, 4) желудочковые пароксизмальные нарушения ритма.

3.2.2.1. НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

Наджелудочковая тахикардия – это аритмия с локализацией её возникновения выше бифуркации пучка Гиса, возникающая в результате различных патологических электрофизиологических механизмов. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия может быть предсердной, атриовентрикулярной, нодовентрикулярной с использованием дополнительного пути проведения и узловой.

Существует ряд особенностей предсердного миокарда, обуславливающих развитие предсердных аритмий, который называют процессом электрофизиоло-

гического «ремоделирования», в частности:

1)укорочение рефрактерного периода;

2)замедление предсердной проводимости;

3)повышенная уязвимость к экстрастимулам;

4)утрата адаптации рефрактерности к изменениям сердечного ритма;

5)усиление дисперсии рефрактерности;

6)появление фрагментированной электрической активности, в особенности поздних предсердных потенциалов на ЭКГ высокого разрешения.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (ПТ) включает в себя синусовую, предсердную и атриовентрикулярную. Ещё раз повторимся и укажем, что в основе данного вида ПТ чаще всего лежит механизм риентри обычно в АВ узле (60%), синусовом узле или предсердиях (5%), может быть с участием дополнительного пути проведения или вследствие повышенного автоматизма в предсердиях (5%), повышенный автоматизм любого наджелудочкового участка проводящей системы и триггерная активность.

Предсердная пароксизмальная тахикардия начинается предсердной экст-

расистолой, зубец Р всех циклов ПТ наджелудочковой формы отличается от синусового и располагается перед QRS (редко аберрантной формы). ППТ заканчивается компенсаторной паузой (рис 3.20, 3.21).

Рис. 3.20. Предсердная пароксизмальная тахикардия (4 комплекса). Пароксизм начался после предсердной экстрасистолы (звездочка). Зубец Р скрыт в зубце Т предыдущего комплекса

73

.