Материал: Azbuka_ECG

Э

Рис. 3.10. Варианты предсердной экстрасистолии

Э

Рис. 3.11. Суправентрикулярная блокированная экстрасистола (пояснения в тексте)

При невыходе из рефрактерности одной из ножек пучка Гиса после зубца Р регистрируется уширенный и деформированный желудочковый комплекс, похожий на желудочковую экстрасистолу. Чаще выход из рефрактерности задерживается в правой ножке пучка Гиса.

При низко расположенном участке возникновения суправентрикулярной экстрасистолы (коронарный синус, АВ-узел) после экстрасистолы может возникать компенсаторная пауза, которая, в свою очередь, может быть полной или неполной. При полной – интервал от начала зубца Р предэкстрасистолического комплекса до начала зубца Р послеэкстрасистолического комплекса равен сумме двух интервалов РР нормального ритма. При неполной – интервал от начала зубца Р предэкстрасистолического комплекса до начала зубца Р послеэкстрасистолического комплекса меньше суммы двух интервалов РР. Возникновение той или иной паузы зависит от достижения синусового узла ретроградной волны возбуждения от экстрасистолического импульса. Если это произойдёт раньше возникновения в синусовом узле собственного очередного импульса и возбуждение в нём возникнет путём разряда его пришедшим ретроградным импульсом, то компенсаторная пауза будет неполной. Если собственный очередной импульс возникнет в синусовом узле до прихода ретроградного возбуждения или последнее вообще не дойдёт до синусового узла, то компенсаторная пауза будет полной. Это зависит как от места возникновения экстрасистолы, так и от скорости ретроградного проведения экстрасистолического возбуждения. При поражении клеток синусового узла компенсаторная пауза может увеличиваться.

Другим образом механизм re-entry может реализоваться при контакте параллельных проводящих путей, таких как два проводящих пути в АВ-узле или обычный и добавочный путь проведения возбуждения из предсердия к желудочкам (macro re-entry). Обычно параллельные пути отличаются скоростью проведения и

65

.

длительностью рефрактерного периода. В норме их соотношение в АВ-узле таково, что к моменту прихода импульса возбуждения из предсердия они оба готовы к его проведению дальше. `

При возникновении экстрасистолического импульса в предсердиях, возникшего любым механизмом, он может застать один из проводящих путей не вышедшим из рефрактерности, способность к проведению которого восстанавливается тогда, когда возбуждения по другому пути достигнет нижнего АВ-соединения. С этого момента возбуждение идёт двумя путями – обычным на желудочки, а также возвращается в предсердие по пути, поздно вышедшему из рефрактерности, повторно ретроградно их возбуждая. Такие экстрасистолы называются суправентрикулярными реципрокными, они представляют собой неизменённый желудочковый комплекс между двумя зубцами Р, первый из которых возник преждевременно при нормальном распространении возбуждения по предсердиям, а второй при ретроградно распространяющемся возбуждении, которое возвращается в предсердие по поздно вышедшему из рефрактерности проводящему пути. Поэтому второй зубец Р всегда отрицательный в отведениях II, III и aVF.

При возникновении реципрокной экстрасистолы в желудочках дважды возбуждаются желудочки. При этом такая экстрасистола состоит из двух желудочковых комплексов и заключённого между ними отрицательного зубца Р в отведениях

II, III и aVF.

3.2.1.2. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), как и предсердная, встречается в популяции здоровых лиц в любом возрасте. Решение о необходимости проведения специального лечения при желудочковых экстрасистолах принимается, если: выявляются признаки кардиальной патологии (которым свойственна ЖЭ), ЖЭ запускает пароксизмы неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), ЖЭ является фактором риска развития фибрилляции желудочков (ФЖ) и остановки сердца.

Основными признаками ЖЭ на ЭКГ следует считать: 1) преждевремен-

ность появления; 2) отсутствие зубца Р перед комплексом QRS, 3) измененную морфологию комплекса QRS с его продолжительностью более 0,12 с; 4) изменение интервала ST–Т.

Классификация:

1.Монофокусные экстрасистолы – один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса QRS).

2.Полифокусные экстрасистолы – из нескольких очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0,06 с).

3.Неустойчивая пароксизмальная тахикардия – три и более следующих друг за другом экстрасистол (ранее обозначались как групповые, или залповые, экстрасистолы). Так же как и полифокусные экстрасистолы, свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности миокарда.

Градация (классы) желудочковых экстрасистол по Lown-Wolf:

•I – до 30 экстрасистол за любой час мониторирования;

•II – свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования;

66

.

•III – полиморфные экстрасистолы;

•IVa – парные экстрасистолы;

•IVb – групповые экстрасистолы, триплеты и более, короткие пробежки желудочковой тахикардии;

•V – ранние желудочковые экстрасистолы (R на Т).

При желудочковых экстрасистолах возбуждение распространяется по желудочкам необычным путём, медленнее, чем обычно, вслед за выходом миокардиальных клеток из рефрактерности. От этого желудочковый комплекс уширен и деформирован. Зубец Р перед таким комплексом отсутствует. Желудочковая экстрасистола иногда проводится на предсердия, тогда после неё регистрируется зубец Р, отрицательный в отведениях II, III и aVF. Необычное проведение импульса возбуждения по желудочкам затрудняет определение локализации места возникновения экстрасистолы. Однако если в грудных отведениях желудочковая экстрасистола похожа на желудочковый комплекс при блокаде правой ножки пучка Гиса (рис. 3.12), то она возникает в левом желудочке. При сходстве экстрасистолы с картиной блокады левой ножки пучка Гиса она правожелудочковая. Если во всех грудных отведениях наибольший зубец желудочкового комплекса направлен вверх, то экстрасистола возникла в базальном отделе одного из желудочков. Если во всех грудных отведениях наибольший зубец желудочкового комплекса направлен вниз, то место возникновения экстрасистолы – область верхушки сердца.

Э

Э Э Э

Рис. 3.12. А – экстрасистола с картиной блокады левой ножки пучка Гиса (правожелудочковая); Б – экстрасистола с картиной блокады правой ножки (левожелудочковая)

A

Э Э Э Э

Б

Э Э Э Э

Рис. 3.13. Форма желудочкового комплекса экстрасистолы зависит от места её возникновения (А и Б – II отведение). Три и более экстрасистолических комплекса подряд – пароксизм тахикардии

67

.

Важным является определение постоянства места возникновения желудочковой экстрасистолы (рис. 3.13). Независимо от механизма её возникновения она всегда связана с предшествующим импульсом. Эта связь характеризуется интервалом сцепления (рис. 3.14), который измеряется от начала желудочкового комплекса обычного сокращения до начала следующего за ним экстрасистолического. Можно его измерять и как интервал RR – между зубцами R нормального комплекса и экстрасистолического.

Рис. 3.14. Измерение интервала сцепления желудочковой экстрасистолы и полная компенсаторная пауза

Считается, что если интервал сцепления у всех экстрасистол постоянный (различие между ними не более 0,06 с), то экстрасистолы возникают в одной области. Такие экстрасистолы называются монофокусными. Если интервалы сцепления экстрасистол различаются более чем на 0,06 с, то экстрасистолы возникают в разных областях и называются полифокусными. Если и интервалы сцепления, и сами желудочковые комплексы экстрасистол одинаковы, то это монофокусные мономорфные экстрасистолы. Если при постоянном интервале сцепления экстрасистолы отличаются формой желудочкового комплекса, то это монофокусные полиморфные экстрасистолы. Их полиморфность в этом случае объясняется непостоянными условиями проведения возбуждения по миокарду желудочков. Эти условия зависят от последовательности выхода окружающих клеток из рефрактерности, которая может изменяться. Может быть и случайным совпадение продолжительности интервалов сцепления у полифокусных полиморфных экстрасистол

(рис. 3.15).

После экстрасистолы любого места возникновения наблюдается пауза, которую характеризуют продолжительностью интервала от зубца R желудочкового комплекса, предшествующего экстрасистолическому, до зубца R послеэкстрасистолического комплекса. Если продолжительность этого интервала равна продолжительности суммы двух интервалов RR нормальных сокращений, то такая пауза называется полной компенсаторной (см. рис. 3.14).

68

.

Э

Э

Г

Рис. 3.15. А – полиморфные и полифокусные экстрасистолы (форма и интервалы сцепления различны); Б и В – полиморфные и монофокусные экстрасистолы (форма различна, интервалы сцепления одинаковы); Г – мономорфные и монофокусные экстрасистолы (форма и интервалы сцепления одинаковые)

При неполной компенсаторной паузе этот интервал меньше суммы двух интервалов RR нормальных сокращений. Возникновение паузы той или иной продолжительности зависит от времени достижения ретроградной волной возбуждения синусового узла. Если это произойдёт раньше возникновения в синусовом узле собственного очередного импульса, то синусовый узел возбудится пришедшим ретроградным импульсом и компенсаторная пауза будет неполной. Если собственный очередной импульс возникнет в синусовом узле до прихода ретроградного возбуждения или последнее вообще не дойдёт до синусового узла, то компенсаторная пауза будет полной. Это зависит как от места возникновения экстрасистолы, так и от скорости или вообще возможности ретроградного проведения экстра-

69

.