Материал: Язык зеркало организма
______________________________ ГЛАВА 4 _______________________
ким, шероховатым, покрытым серым налётом дном. В дальнейшем образуются рубцы (бледные, блестящие, поверхностные), имеющие различную форму.
В диагностике заболевания важное значение имеет отсутствие болезненности вследствие поражения чувствительных нервных волокон. Обычнолепрозные изменения слизистой оболочки полости рта возникают вслед за поражениями кожи и слизистой оболочки носовой полости.
Дифференциальный диагноз проводится с тяжёлыми формами стоматитов, неспецифических и специфических изъязвлений полости рта, включая ВИЧ-инфекцию, опухолевые поражения, сифилис.
Особенно важна диагностика начальных и ранних проявлений лепры, которые могут быть в виде единичных или немногочисленных эритематозных, гипохромных пятен, мелкопапулёзных (напоминающих лихеноидные) сгруппированных высыпаний, овальных приподнятых инфильтраций, розеолоподобной сыпи, кольцевидных фигурных эритем, мелкоочаговых множественных сливных инфильтратов, напоминающих "мраморную синюшность" при озноблении, состояниями типа акроцианоза, различными застойными эритемами. Важными критериями диагностики лепры являются расстройства поверхностной чувствительности и трофические изменения, обусловленные поражением кожных нервных окончаний в очагах поражения. А.А. Ющенко (1995) советует думать о лепре во всех случаях не регрессирующих при проведении обычной терапии высыпаний (эритема, гипер- и гипопигментные пятна, папулы, инфильтраты, бугорки). Функциональные пробы с никотиновой кислотой, горчичником, на потоотделение помогают выявить характерные для лепры очень ранние поражения периферической нервной системы, которые, кроме нарушений поверхностных видов чувствительности (а иногда и до появления этих нарушений), проявляются различными вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами.
Для ранних проявлений лепры, особенно нетипичных её форм, характерны "мраморность" кожи, не исчезающая при согревании, и стойкая синюшность при охлаждении; "воспламенение" и отёк высыпаний (включая и ещё невидимые элементы) после внутривенного введения 5-10 мл 1% раствора никотиновой кислоты; более бледная окраска этих высыпаний по сравнению с окружающей кожей после аппликации горчичника.
Лечение проводится в специализированных стоматологических кабинетах при лепрозориях с учётом контагиозности лепры. Применяют специфические противолепрозные препараты (дапсон, сульфетрон, лампрен и др.). Санация и гигиена полости рта - непременные мероприятия до и после появления лепрозных поражений.
ПОРАЖЕНИЯЯЗЫКАПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХИНФЕКЦИЯХ
ГОНОРЕЯ
Гонорея - |
инфекционное |
|
за- |
|
|
|
|
|
|
||||
болевание, вызываемое |
гонокок- |
|
|
|
|
|
|
||||||
ками рода Neisseria (открыты в |
|
|
|
|
|
|
|||||||
1879 г. Neisser), |
передающееся |
|
по- |
|
|
|
|
|
|
||||
ловым |
путём (рис.4-14). Это |
|
наи- |
|
|
|
|
|
|
||||
более |
распространённое |
|
венери- |
|
|
|
|
|
|
||||
ческое |
заболевание. |
При |
|
|
|
|
|
|
|||||
половом |
контакте |
инфекция |
- |
|
|
|
|
|
|
||||
ражает мочеполовые органы, сли- |
|
|
|
|
|
|
|||||||
зистые |
оболочки, |
выстланные |
|
|
|
|
|
|
|||||
многослойным |
плоским |
|
эпите- |
|
|
|
|
|
|
||||
лием (влагалище, глотка и |
|
т.п.). Рис.4-14: Гонорея (гнойные выделе- |
|
|
|||||||||
Заболевание |
редко |
передаётсяни из у ретры). |
|
|
|
|
|||||||
внеполовым путём (через поцелуи, загрязнённые выделениями руки, через |
|
|
|||||||||||
предметы личной гигиены). Новорождённые заражаются при прохождении |
|
||||||||||||
родовых |
путей |
инфицированной |
матери. Гонококки, прикрепляясь |
к |
|
||||||||
эпителию, проникают через его клетки или межклеточные пространства в |
|
||||||||||||
подслизистый слой, где вызывают воспалительную реакцию. Они не только |
|
||||||||||||
мигрируют по поверхности слизистых оболочек, но и лимфогенно переносятся |
|
129 |
|||||||||||
в отдалённые мочеполовые органы. Проникая в кровь, гонококки вызывают |
|
||||||||||||
транзиторную |
бактериемию |
и |
в |
исключительных |
случаях |
могут |
|||||||
диссеминировать |
в |
различные |
органы |
с |
образованием |
гонококковых |
|||||||
метастазов или способствуют развитию сепсиса. Гонорея отличается высокой контагиозностью.
Инфекция распространяется больными, часто не имеющими выраженных симптомов болезни. Эпидемиологическую опасность представляют больные со штаммами гонококков, продуцирующими пенициллиназу ф-лактамазу), устойчивыми к пенициллину и ампициллину, а также со штаммами гонококков с генетически обусловленной устойчивостью к другим антибиотикам и сульфаниламидам. Определённая роль в защите от инфицирования принадлежит бактериальному антагонизму слизистой оболочки (см. главу 1).
Хотя внедрение гонококков сопровождается специфическими иммунными реакциями, истинного постинфекционного иммунитета при этом не вырабатывается. После выздоровления может наступить повторное заражение(реинфекция). При наличии осумкованного очага хронической гонореи возможна суперинфекция.
Инкубационный период при гонорее колеблется от 1 дня до 1 месяца, в среднем 2-5 дней. В отличие от других урогенитальных инфекций, гонококковая не имеет характерных клинических особенностей и часто бывает смешанной с хламидиями (30-60% случаев), а также с трихомонадами, уреаплазмами, микоплазмами, гарднереллами и др. В указанных случаях инкубационный пе-
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЛАВА 4 |
|
|
|
|
|
|
Si |
|
|
риод удлиняется. В 80% случаев хламидии являются причиной постгонорей- |
|||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
ных воспалительных процессов. Без лечения гонококки сохраняются в уретре |
||||||||||||
|
|
|
неопределённо долго и могут вызывать различные осложнения. |
|
|
|||||||||
|
|
|
Поражение кожи при гонококковой инфекции возникает редко в виде эро- |
|||||||||||
|
|
|
зий и изъязвлений диаметром0,5-2 см, с венчиком гиперемии в окружении |
|||||||||||
|
|
|
элемента. Эрозии немногочисленны, слегка болезненны, часто располагаются |
|||||||||||
|
|
|
в области уздечки полового члена, лобка, бёдер, иногда покрываются корками, |
|||||||||||
|
|
|
напоминают эктимы и шанкриформную пиодермию. При бурном течении го- |
|||||||||||
|
|
|
норейного процесса наблюдаются лимфангит и лимфаденит. |
|
|
|
||||||||
|
|
|
Гонококковый стоматит у новорождённых встречается редко: в основном |
|||||||||||
|
|
|
это попадание гонококков в полость рта ребёнка при прохождении через инфи- |
|||||||||||
|
|
|
цированные родовые пути. Поданным К.А.Карышева, заболевание встречает- |
|||||||||||
|
|
|
ся у взрослых чаще, чем принято считать, однако процесс остаётся нераспоз- |
|||||||||||
|
|
|
нанным из-за погрешностей в диагностике и в связи с тем, что заболевание часто |
|||||||||||
|
|
|
протекает без субъективных ощущений, склонно к самоизлечению, благодаря |
|||||||||||
|
|
|
чему больные часто исчезают из-под наблюдения врачей. |
|
|
|
||||||||
|
|
|
Поражение слизистой оболочки полости рта выявляется главным образом |
|||||||||||
|
|
у мужчин-гомосексуалистов и у лиц, имевших орогенитальные контакты. По |
||||||||||||
|
|
мнению Б.М.Пашкова (1963), возможны 2 пути заражения. Наиболее прямой |
||||||||||||
|
|
и частый - это путь экзогенного внесения гонококка в полость рта путем аутои- |
||||||||||||
|
|
нокуляции или заражения. Второй путь - лимфо- и гематогенный. |
||||||||||||
|
|
|
Течение гонореи слизистой оболочки полости рта, как правило, бессим- |
|||||||||||
|
|
|
птомное. В редких случаях отмечается боль в горле. Повышается температу- |
|||||||||||
|
|
|
ра тела. К первым симптомам гонококкового стоматита относят гиперемию, |
|||||||||||
|
|
|
отёк, появление небольших эрозий в полости рта и вязкий слизисто-гной- |
|||||||||||
|
|
|
ный секрет. При отсутствии лечения может появляться большое количество |
|||||||||||
|
|
|
эрозий и язв на слизистой оболочке щёк, языка, дёсен. Изъязвления |
|||||||||||
|
|
|
обычно небольших размеров, поверхностные, |
с |
|
неправильными, |
||||||||
|
|
|
подрытыми |
краями, |
малоболезненные, |
с |
|
|
жёлто-серым |
|||||
|
|
|
отделяемым, где можно обнаружить гонококки. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
Нередко |
гонококковый |
стоматит |
начи |
|
|
|
|||||
|
|
|
- I |
|
|
|
||||||||
|
|
|
нается с изъязвления языка(Lachner I. с со- |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
авт., 1987). Характерный симптом в развёрну- |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
той стадии заболевания - центральная |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
папиллярная атрофия языка (Escobar V. с со- |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
авт., 1984), при соскобе с которой часто об- |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
наруживаются Neisseria gonorrhoeae. (Рис.4- |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
15). |
Необходимо |
помнить, |
что |
подобный |
|
|
|
|||||
|
|
|
клинический |
признак |
встречается |
также |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
лейкоплакии и при поражении грибами |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
Candida (однако, при гонорее очаг атрофии не Рис.4-15: |
|
|
|||||||||
|
|
|
имеет |
белого |
налёта, |
поверхность его |
гладкая |
и |
|
|
|
|||
|
|
|
однородная).(Рис.4-16). |
|
|
|
|
Центральная |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
папиллярная атрофия |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ |
|
|
|
|
|||
Поражение |
|
языка |
почти |
|
|||
всегда носит язвенно-мембраноз-ный |
|
||||||
характер. |
Как |
|
правило, |
вначале |
|
||
поражается |
|
|
вентральная |
- |
|
по |
|
верхность; |
|
затем |
|
могут |
|
||
вовлекаться |
все |
стороны |
.языка |
|
|||
Слизистая |
оболочка |
становится |
|
||||
ярко-красной и отёчной, появляется |
|
||||||
экссудативный выпот, при усилении |
|
||||||
последнего |
на |
поражённых |
местах |
|
|||
Рис.4-16: Атрофический глоссит |
появляется |
|
желтовато-гнойное |
|
отделяемое, |
в |
котором |
||
при гонорее. |
||||
обнаруживаются гонококки. Любые |
||||
|
||||
внешние воздействия (мацерация, мелкие травмы) приводят к появлению |
||||
трещин и эрозий, которые легко переходят в язвы, кровоточат и покрываются |
||||
желтовато-серым налётом. На дорсальной поверхности языка картина напоминает острый аллергический глоссит с большим количеством эрозий и язв. (Рис. 4-17).
Как указывает Escobar V. с соавт.
(1984), |
очаги |
гонококкового |
поражения |
|||
часто |
осложняются |
|
сопутствующей |
|||
флорой |
и |
без специфического |
|
|||
могут |
существовать |
довольно |
. |
|||
Применяемые |
местно |
антисептики - |
||||
могают бороться с вторичной инфекцией, но |
||||||
почти не способствуют эпители-зации язв. |
||||||
Лечение проводят в условиях стационара. |
||||||
Внутривенно |
вводят |
бензилпенициллин |
|
|||
дозе 10 ME в |
сутки |
в течение |
не менее3 |
|||
дней. В последующем лечение продолжаютРис.4-17: Язвенно-мембра- амбу-латорно ампициллином по2 г/сутки нозный глоссит при гонорее.
до завершения 7-10-дневного курса. Эффективен также приём ампициллина по
3,5 г ежедневно в сочетании с 1 г пробенецида в первые 3 дня, затем по 0,5 г ампициллина до завершения 7-дневного курса. При всех формах экстрагенитальной гонореи эффективно использование препаратов группы фторхинолонов.
При подострой стадии рекомендуют инъекции моновакцины, пирогенала, молока, которые проводятся в период антибиотикотерапии.
ГЛАВА 4
СПИД (ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ)
Поражение слизистой оболочки полости рта при СПИДе характеризуется возникновением ряда неопластических и инфекционных заболеваний: саркомы Капоши, кандидоза, простотой опоясывающего лишая, "волосатой" лейкоплакии, контагиозного моллюска и др. Среди общих клинических признаков заболевания наиболее частыми являются мононуклеозная лихорадка, беспричинное скоротечное похудание, сопровождающееся диарреей, лимфаденопатия (продолжающаяся не менее 1-3 мес). Отмечают симметричность увеличенных лимфоузлов в 2-3 локализациях, пневмоцистную пневмонию (сопровождающуюся болезненным покашливанием, поверхностным дыханием, лихорадкой, а в последующем - и симптомами гипоксии, рентгенологически в лёгких наблюдают инфильтраты и каверны), прогрессирующую деменцию, сопровождающуюся поражением центральной нервной системы, головными болями, потерей чувствительности, спутанным сознанием, судорожными припадками.
Проявления грибковых инфекций. Наиболее ранней манифестаци-
ей оппортунистических инфекций при СПИДе следует считать кандидамикоз, проявления которого на несколько месяцев могут опережать другие симптомы СПИДа (Marwan, 1984). Кандидоз языка обычно начинается с появления на фоне гиперемии белого крошковидного налёта, напоминающего манную крупу. Постепенно образуется сплошная белая плёнка, которая сначала легко снимается, а затем уплотняется, приобретает грязно-серый или желтоватый цвет и прочно удерживается на поражённом участке, после её удаления остаётся кровоточащая эрозия(Chaudhry А.Р. ссоавт.,1988). В дальнейшем процесс может развиваться по любому из известных клинических вариантов (см. ниже). Кроме языка, обязательным считается при СПИДе поражение губ, полости рта, глотки, пищевода, которые быстро рецидивируют после прекращения специального лечения. Характерным признаком считается также раннее присоединение фузо-спириллярной флоры и развитие тяжёлых венсано-подобных стоматитов. Нередкой находкой является также обнаружение на участках слизистой рта, подвергающихся трению, многочисленных вирусных папиллом (Maglin, 1987).
Следует отметить, что обычный кандидоз полости рта почти не встречается у взрослых, если только они не получали кортикостероиды и антибиотики, поэтому его можно рассматривать как достоверное проявление ВИЧ-ин- фекции, тем более возникающее на ранних её этапах.
В развёрнутой стадии заболевания могут встречаться любые клинические варианты кандидоза. Наиболее характерная форма - острый псевдомембранозный кандидоз (рис.4-18), сопровождающийся белым, плотно спаянным с подлежащими тканями налётом. Налёт напоминает творожистые массы. Отдельные повреждения могут сливаться, образуя неправильной формы бляшкообразные чаши. Эти поражения напоминают гиперкератоз, лейкоплакию, элементы красного плоского лишая. При поскабливании налёта образуется