Материал: Язык зеркало организма

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

Туберкулёзная волчанка, по данным разных авторов, встречается в полости рта довольно часто (от 30 до 70% всех случаев этой формы заболевания). Выделяют 4 клинических формы туберкулёзной волчанки слизистой оболочки полости рта (Г.Х.Хачатурьян, К.Е.Орлова, 1960):

1. Ограниченная овальная язва

(рис.4- 12) с

подрыт

ыми

краями и боль шим количес твом свежих, легко кровото

(гранулирующая по верхность язвы напоминает вид сочной

малины). Язвенные поражения локализу ются на десне и губах. При прогрессировании процесса отмечают рассасывание костных структур альвеолярного края, приводящее к расшатыванию и выпаде нию зубов.

2. Рецидивы изъязвлений на участ ках, заживших рубцеванием язв, где пери одически появляются бугорки. Чаще по ражаются губы. Губы увеличены, плотные, с глубокими болезненными трещинами на красной кайме. Отмечается обилие

гнойных и кровянистых корок, под которыми обнаруживаются глубокие язвенные участки неправильных очертаний, покрытые серовато-жёлтым налётом. Эта форма характеризуется торпидным течением.

3. Формы, наиболее типичные для волчаночного процесса в полости рта. Характеризуются папилломатозными разрастаниями с локализацией на мягком и твёрдом нёбе. На фоне язвенно-бугоркового процесса или диффузного туберкулёзного инфильтрата появляются папилломатозные разрастания. При распаде бугорков образуются глубокие язвы, а при локализации на нёбе может отмечаться его прободение. В целом очаг поражения плотный, бугристый, имеются глубокие углубления (трещины).

4.Рубцовая, гладкая поверхность (вследствие заживления изъязвлений) с единичными бугорками, образующаяся при хроническом волчаночном процессе на слизистой оболочке полости рта. Рубцевание изъязвлений на красной кайме губ и в приротовой области приводит к сужению ротовой щели.

Для всех форм волчанки полости рта характерен регионарный лимфаденит. Язвенные формы иногда осложняются рожистым воспалением.

На языке туберкулёзная волчанка описывается довольно редко. Обычно

на спинке языка образуются язвенные "площадки", состоящие из распадаю-

щихся бугорков и покрытые грануляциями и вегетациями мясо-красного цвета. При этом изъязвившиеся бугорки сливаются вместе и образуют мягкие, красные, легко кровоточащие грануляции, покрытые желтовато-серым распадом. По периферии иногда можно заметить нераспавшиеся бугорки величиной с саговое зерно. Часто такие участки образуют обширные, малоболезненные бляшки, инфильтрата.

ГЛАВА 4

Цитологическая диагностика обычно неэффективна: микобактерии в язвах находят очень редко. В отличие от обычного язвенно-мембранозного стоматита, язвенная форма волчанки почти не сопровождается перифокальными воспалительными явлениями. Такие язвы с грануляциями и вегетациями могут

эпителиоидных клеток с гигантскими клетками в центре). Однако, довольно часто туберкулёзные фолликулы могут и не определяться. На месте язвы возникают очаги некроза с полным разрушением эластических и коллагеновых волокон. По периферии язвы часто обнаруживаются милиарные абсцессы жёлтого цвета - зёрна Треля. Отмечается сильная болезненность изъязвлений, гиперсаливация. Эту форму туберкулёза отмечают и на слизистой оболочке боковых и вентральной поверхностей языка.

Количество язв на языке обычно не превышает1-3 (Bilyk M.A. с соавт., 1984). Элемент чаще имеет вид узкой глубокой трещины (при локализации на

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

боковых поверхностях языка), однако на спинке языка мы наблюдали язвы округлой или овальной формы, диаметром 5-10 мм, с характерными зазубренными краями. Основание язвы не имеет плотного инфильтрата и при ощупывании представляется мягким. Края слегка подрытые, неровные, как бы нависающие. Особенно это характерно для глубоких трещин на языке. Дно покрывается вялыми грануляциями и вегетациями с желтовато-серым налётом, при соскабливании которого очень легко возникает кровотечение. Язва, как правило, отличается сильной болезненностью. Как и при туберкулёзной волчанке, эти язвы не имеют резко выраженных перифокальных воспалительных явлений, в отличие от язвенного стоматита пиококкового или фузоспириллёзного происхождения. Длительно существующие болезненные трещины могут иметь по краям папилломатозные разрастания. Изредка процесс может приобретать шанкриформный характер (В. Н. Мордовцев, М.И.Шаповал,1995). Как отмечают PrabhuS.R. с соавт. (1978), Rauch D.M., Friedman E. с соавт. (1978), язвенный туберкулёз языка нередко служит первым симптомом туберкулёза внутренних органов. И ногда его ошибочно принимают за рак (Dimitrowa I. с соавт., 1981).

Колликвативный туберкулёз, или скрофулодерма. В полости рта

встречается очень редко, главным образом на языке. Появляется вначале плотный, а затем быстро размягчающийся глубокий узел, который вскрывается несколькими фистулёзными отверстиями. Узел развивается медленно и безболезненно, без бурных воспалительных явлений и имеет строение гранулёмы, отличаясь от сифилитической гуммы меньшей плотностью. После размягчения и вскрытия образовавшаяся туберкулёзная язва, в отличие от сифилитической, имеет подрытые, малоинфильтрированные края, с тенденцией распространения по периферии; отделяемое её жидкое, гноеобразное. Дно не имеет плотного инфильтрата, покрыто вялыми грануляциями и серовато-жёлтым налётом.

Неспецифические проявления экстраоральных форм туберкулё-

за. Как известно, даже при наличии длительно текущих, диссеминированных и манифестных форм заболевания полость рта нередко остается сохранной. В таких случаях в ней иногда находят так называемые неспецифические проявления общей туберкулёзной инфекции. Так, Sementsov I.Ia. (1995), описывает появление "чёрного волосатого" языка; Shaikh А. с соавт. (1991) отмечает складчатый язык как нередкую находку у больных легочным туберкулёзом. Наконец, нельзя забывать, что интраоральные очаги туберкулёзной инфекции могут встречаться у ВИЧ-инфицированных больных (de Pablo M.A. с соавт., 1994).

Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическими изъязвлениями слизистой оболочки полости рта различного, в том числе вирусного, генеза, трофическими и декубитальными язвами, медикаментозными гиперпластическими реакциями у гиперчувствительных лиц, отдельными формами пузырных заболеваний (сопровождающихся инфильтрацией), эрозивным сифилидом и пр. Диагноз устанавливается совместно с фтизиатром. В диагностике большую ценность имеют туберкулиновые пробы. Лечение проводится в специализированных медучреждениях, внимание уделяют санации полости рта, устранению очагов одонтогенной инфекции и травмирующих слизистую оболочку полости рта агентов.

ГЛАВА 4

ЛЕПРп

Возбудитель заболевания - грамположительная кислотоустойчивая микобактерия Ганзена-Нейссера. Источником инфекции могут явиться предметы, содержащие микобактерии, воздух, пища, которые заражаются больными, выделяющими лепрозные палочки в большом количестве. Основной путь передачи - воздушно-капельный, реже - чрескожный при повреждении кожных покровов. Инкубационный период несколько лет.

Существует несколько путей распространения лепрозной инфекции. Контактный деструирующий рост лепрозного очага происходит при разрушении тканей в процессе заболевания и размножении микобактерии Ганзена. Так, лепрозный процесс в толще слизистой оболочки носа может распространяться на слизистую оболочку твёрдого нёба, лепрозное поражение кожи губ - на слизистую оболочку преддверия рта. Другой путь - лимфогенный; не исключено также гематогенное и интраканаликулярное метастазирование палочки Ганзена соответственно через верхнечелюстную артерию, трахею и глотку.

Выделяют несколько клинических разновидностей лепры. Лепроматозный тип наиболее злокачественный. На коже образуются эритематозно-пигмент- ные пятна без чётких очертаний, неправильной формы, основание пятен инфильтрируется, и они выступают над поверхностью кожи. При локализации пятен на лице возникают характерные деформации (fades leonina). Кожа в зоне инфильтрации становится напряжённой, глянцевой (за счёт гиперфункции сальных желёз), лоснящейся, а иногда (при поверхностно расположенном инфильтрате) имеет вид апельсиновой корки. Инфильтраты часто приобретают си- нюшно-бурый оттенок из-за пареза сосудов и гемосидероза. Кроме того, как в зоне инфильтраций, так и вне их появляются бугорки и узлы(лепромы) размером 2-3 мм в диаметре, красновато-ржавого цвета и плотно-эластической консистенции. Постепенно лепромы изъязвляются. Язвенная поверхность имеет обычно крутые, иногда подрытые инфильтрированные края, которые могут сливаться, образуя обширные язвенные дефекты, заживающие неровным рубцом. Слизистая оболочка, поражаемая почти всегда при лепроматозном типе, становится отёчной, гиперемированной, с большим количеством мелких эрозий.

В зонах поражения на коже и слизистых оболочках всегда ослабевает и исчезает температурная, болевая и тактильная чувствительность (вследствие восходящего неврита).

Туберкулоидный /иииявляется более лёгким, характеризуется множественными эритематозными пятнами и плоскими мелкими, красновато-синюшны- ми папулами полигональной формы, склонными к слиянию в бляшки с резко очерченным валикообразно приподнятым округлым или полициклическим краем и склонностью к периферическому росту. Постепенно центральная часть бляшек атрофируется, гипопигментируется, шелушится ("фигурный туберкулоид"). В некоторых случаях наблюдаются красно-бурые гладкие узлы, похожие на саркоидные образования.

ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКА ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

Неопределённый тип в полости рта не встречается. Диморфный тип характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек, как при лепроматозном типе, и нарушением чувствительности, как при туберкулоидном.

Лепрозные поражения слизистой оболочки рта претерпевают4 стадии развития: инфильтрацию, бугорки, язвы, рубцы. Нередко у одного больного можно наблюдать все 4 стадии процесса.

Каждая стадия лепрозного поражения характеризуется определёнными признаками. Процесс начинается обычно с образования ограниченного поверхностного инфильтрата, когда слизистая оболочка утолщается, возвышается над уровнем подлежащей основы, принимает серо-белую или тёмно-синюю окраску.

В продолжении лепрозного процесса во рту могут развиваться бугорки0,1- 0,5 см в диаметре, располагающиеся бессистемно. При возникновении они плотные, в дальнейшем размягчаются; цвет их вначале матово-розовый, светлее окружающей слизистой оболочки, поверхность блестящая. Наиболее частая локализация бугорков - твёрдое и мягкое нёбо, язык и губы.

Язвенная стадия является следствием распада бугорков или инфильтратов, однако бугорки иногда не изъязвляются и при регрессировании рубцуются. Язвы в начале своего развития располагаются на месте бывших бугорков или инфильтратов и имеют небольшие размеры. Основание изъязвлений бугристое, серобелого цвета, края мягкой консистенции и неравномерно приподняты. В отделяемом язв - большое количество микобактерий Ганзена. В случаях прогрессирования процесса возможно повреждение костных структур в основании язвы, что особенно заметно при локализации язв на дёснах(развивается пародонтит) и спинке носа (седловидная деформация).

Стадия рубцевания может развиваться без предшествующего изъязвления бугорков, когда инфильтрат бугорков размягчается и замещается соединительной тканью, однако рубцевание чаще является следствием заживления язв. Лепрозные рубцы круглые или в виде полос, лучистые, гладкие, блестящие, белого цвета. В зависимости от локализации рубцов могут отмечаться деформации мягких тканей: мягкого нёба, язычка, языка и т.д.

Динамика гистопатологических изменений при лепре в полости рта отражена в исследованиях В.В.Паникаровского, М.В.Бусыгиной, А.С.Григорь-

яна(1968).

Лепрозные поражения языка развиваются вслед за лепрозными изменениями в глотке. Элементом поражения является бугорок, располагающийся на спинке языка по средней линии. На боковых поверхностях языка бугорки наблюдаются редко. Язык инфильтрируется, увеличивается в размере, его подвижность затруднена, речь становится невнятной. На инфильтрированной поверхности языка бугорки плотные, поверхность их плоская, основание широкое. Поверхность бугорков блестящая, иногда покрыта беловатым налётом вследствие слущивания эпителия. Нередко развивается лепрозный глоссит вследствие проникновения бугорков в толщу языка, образования на спинке валикообразных возвышений с глубокими бороздами. При язвенном распаде бугорков образуются язвы с зубчатыми, подрытыми, инфильтрированными краями и неглубо-