В этот перечень входят сахарный диабет (СД), атеросклероз, ИМ, МИ, АГ, остеопороз, остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, лимфовенозная недостаточность, хронический панкреатит и др.
Регулярные физические нагрузки помогают снизить избыточный вес. У пожилых людей, систематически занимающихся физическим трудом и/или физкультурой, медленнее снижаются мышечная сила и физическая работоспособность, дольше сохраняется высокая толерантность к физической нагрузке.
Нервно-эмоциональное перенапряжение. Длительные и часто повторяющиеся нервно-психические стрессы способствуют нарушению нейроэндокринной регуляции, приводя к функциональным, а затем и структурным изменениям в различных органах и системах. Г. Селье считал, что "дистресс….оставляет после себя необратимые химические рубцы". Накопление соответствующих повреждений ведет к преждевременному износу организма, т.е. ускоренному старению.
Рациональное питание. Качественно полноценная, но ограниченная по калоражу и количеству пища сдерживает возрастные изменения, а также отодвигает время проявления и снижает темп прогрессирования возрастной патологии.
Рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста означает:
- энергетическую сбалансированность рационов питания по фактическим энергозатратам;
- антиатеросклеротическую направленность пищевых рационов;
- максимальное разнообразие питания при сбалансированности рационов по основным, прежде всего незаменимым, компонентам;
- присутствие в пищевых рационах составляющих, стимулирующих активность ферментных систем организма;
- использование в питании продуктов и блюд, отличающихся легкой ферментной атакуемостью.
Калорийность питания у пожилых и старых людей должна быть снижена до 1700 ккал/сутки.
Лицам пожилого и старческого возраста целесообразно в питании больше внимания уделять рыбе, кисломолочным продуктам, овощам, фруктам. Потребление жиров животного происхождения, мучных и сладких блюд, а также копченостей следует ограничивать.
Пожилые и старые люди часто испытывают недостаток минеральных веществ и витаминов (частое использование консервированных продуктов и продуктов длительного хранения). Это может быть выражено у лиц с патологией ЖКТ, печени, почек, после хирургических вмешательств, длительных нервно-эмоциональных переживаниях, депрессии, старческой деменции.
К указанным факторам риска присоединяются факторы, связанные с загрязнением окружающей среды (повышенный уровень радиации, сильная загазованность воздуха, вредные промышленные выбросы, вода).
Возрастные изменения ускоряют хронические заболевания, уходящие корнями в молодой и зрелый возраст, а также отягощенная наследственность. О последнем можно думать, если продолжительность жизни родителей и/или ближайших родственников была короткой.
Из патологических состояний сердечно-сосудистой системы, ускоряющих старение, в первую очередь следует назвать атеросклероз и артериальную гипертензию. Поскольку одним из признанных факторов развития атеросклероза является гиперхолестеринемия, последнюю также надо считать одним из факторов, способствующих ускоренному старению.
Более быстрому старению из-за развития общей гипоксии также способствуют хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Ускоренному старению способствуют также хронические заболевания желудка, печени, заболевания нервной системы, опухоли, патология эндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз), ожирение.
Немаловажное значение для ускоренного старения играют изменения иммунитета. С одной стороны, с возрастом падает надежность иммунной защиты, следствием чего является повышенная восприимчивость к инфекциям, онкология. С другой стороны, с возрастом нарастают аутоиммунные изменения к эритроцитам, лимфоцитам, клеткам интимы сосудов, слизистой ЖКТ, поджелудочной железы, сердца, печени, надпочечников, нервным клеткам. Следствием этого являются различные заболевания: атеросклероз, СД, атрофический гастрит, анемия, сердечная недостаточность, альцгеймеровская дегенерация, паркинсонизм, амилоидоз. Считается, что амилоидоз в связи с дисиммуноглобулинемией имеет место практически у каждого человека в возрасте старше 80 лет.
Гериатрические особенности фармакокинетики, фармакодинамики, дозирования и взаимодействия лекарственных средств.
Фармакокинетика (ФК) - это раздел фармакологии о всасывании, распределении в организме, депонировании, связывании с белками, метаболизме и выведении веществ.
Всасывание лекарственных веществ - это первый этап ФК лекарств. Всасывание характеризуется скоростью и полнотой (объемом). Скорость всасывания определяет время наступления максимальной концентрации лекарства в плазме крови, полнота всасывания - это количество всосавшегося лекарственного вещества в процентах от введенной дозы.
Независимо от способа введения лекарств на скорость и полноту всасывания оказывают влияние:
-растворимость лекарственных средств (гидрофильность или липофильность, физико-химические свойства);
- лекарственная форма (пероральная, парентеральная, ингаляционная, трансдермальная и др.);
- скорость кровотока в месте введения.
У пожилых лиц замедлению всасывания лекарств и увеличению времени развития терапевтического эффекта способствуют ослабление моторики кишечника и замедление эвакуаторной способности желудка, а также уменьшение кровотока в мезентериальных сосудах. Снижение секреторной способности желудка и изменение РН может нарушать растворимость и ионизацию лекарственных средств в желудке и РН-зависимую абсорбцию.
Вместе с тем, запоры у пожилых с гипомоторикой кишечника могут способствовать увеличению полноты всасывания, в результате чего возможно усиление и пролонгирование терапевтического действия, что в сочетании с замедлением их элиминации может потребовать коррекции доз и режимов назначения.
При п/к и в/м введении лекарств у пожилых также замедляется всасывание вследствие снижения сердечного выброса, замедления кровотока и изменения проницаемости сосудов.
Распределение лекарственных средств и связывание с белками. Оно зависит от состояния и количества белков плазмы крови, водно-электролитного состава и массы тела, а также состояния сердечно-сосудистой системы.
У пожилых больных скорость и степень распределения лекарств могут нарушаться вследствие гипоальбуминемии, снижения клеточной массы и нарушения тканевой архитектоники, в результате уменьшения массы тела и изменения его состава (перераспределения мышечной и жировой ткани - к 60 годам мышечная масса уменьшается на 20% и более, а жировая возрастает на 18-35% у мужчин и примерно на 48% у женщин, уменьшается количество общей и внутриклеточной воды - к 65 годам потеря жидкости составляет 10-35%, к 75 годам- до 20%), а также из-за нарушения гемодинамики (после 50 лет сердечный выброс уменьшается на 1% в год, замедляется кровоток и перераспределяется регионарный кровоток).
Старение организма сопровождается уменьшением содержания альбуминов в плазме крови в среднем на 10-15%. Гипоальбуминемия приводит к уменьшению связанной фракции препарата и увеличению концентрации свободной фракции, что повышает эффективность лекарственного средства, но увеличивает возможность передозировки и появления токсических и побочных реакций. Это имеет значение для лекарств, обладающих высокой степенью связывания с белками плазмы (более 80%): бета-адреноблокаторы, сульфаниламиды, салицилаты, сердечные гликозиды, бензодиазепиновые транквилизаторы, антикоагулянты непрямого действия, антидиабетические средства, наркотические анальгетики, противосудорожные препараты.
Увеличение количества жировой ткани способствует увеличению объема распределения и уменьшению концентрации липофильных препаратов в тканях, что сопровождается замедлением начала и увеличением длительности действия (тетрациклины, бензодиазепиновые транквилизаторы, нейролептики, барбитураты).
Метаболизм лекарственных средств. Лекарственные средства подвергаются биотрансформации в печени. Особенно это относится к липофильным препаратам, экскреция которых почками невозможна без предварительного метаболизма и превращения в водорастворимую форму (это препараты с печеночным клиренсом). Печеночный клиренс определяется активностью метаболизирующих ферментов и печеночным кровотоком.
В связи с этим лекарственные средства с печеночным клиренсом делятся на 2 группы: в зависимости от преобладающей роли активности ферментов или печеночного кровотока в их метаболизме. Для одних лекарственных средств метаболизм в печени гораздо выше, чем скорость кровотока через печень. Такие лекарства имеют высокую скорость элиминации при первом прохождении через печень (эффект первого прохождения через печень) или пресистемный метаболизм, и характеризуются низкой биодоступностью при приеме внутрь. Для других лекарств скорость печеночного метаболизма гораздо меньше, чем скорость печеночного кровотока. Это препараты с медленным метаболизмом.
У лиц пожилого и старческого возраста биотрансформация лекарственных средств замедлена вследствие атрофии паренхимы печени и уменьшения количества активных гепатоцитов, снижения активности микросомальных ферментов и извращения метаболизма. Масса печени в возрасте старше 65 лет снижается на 25%, а печеночный кровоток - почти на 35-45% по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Эти существенные изменения приводят к увеличению биодоступности лекарственных средств и повышению содержания в плазме.
Вследствие снижения печеночного клиренса изменяется период полувыведения для препаратов и с быстрым и с медленным метаболизмом. Эти изменения имеют наибольшее практическое значение для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, бета-адреноблокаторов, антикоагулянтов, антиаритмических средств, НПВС.
Более значительно нарушается 1 фаза печеночного метаболизма - несинтетические реакции (окисление, гидролиз), осуществляемые системой микросомальных ферментов цитохрома Р 450 (для бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, теофиллина).
Для 2 фазы печеночного метаболизма - синтетических реакций (конъюгации) нарушения менее существенны, преимущественно изменяется активность глюкуронилтрансферазы, сульфотрансферазы (для НПВС, бензодиазепинов).
Нарушения метаболизма в печени могут сопровождаться образованием атипичных метаболитов лекарственных средств (например, парацетамола, спиронолактона), порой более токсичных. К тому же пожилые больные более чувствительны к повреждающему действию лекарственных средств на печень (парацетамол, НПВС).
Необходимо учитывать, что длительный прием индукторов печеночного метаболизма (барбитураты, нейролептики, транквилизаторы, рифампицин, амидопирин и др.) снижает эффективность многих лекарств, в частности непрямых антикоагулянтов, что способствует увеличению их дозы. При отмене индукторов необходимо уменьшать и антикоагулянты. Наименьшее влияние на печень из снотворных оказывает нитразепам (радедорм).
Длительный прием индукторов печеночного метаболизма может вызвать ускорение биотрансформации фолиевой и аскорбиновой кислот, витаминов В 6 и Д, что ведет к развитию макроцитоза, мегалобластной анемии, гиперхолестеринемии.
Выделение лекарственных средств. Это последний этап фармакокинетики. Гидрофильные лекарственные средства выделяются через почки в неизмененном виде. С мочой выделяются метаболиты липофильных лекарственных средств, в том числе активные.
В почечной экскреции лекарственных средств участвуют клубочковая фильтрация, канальцевая секреция и реабсорбция. У лиц пожилого возраста выведение лекарственных веществ почками замедлено в результате атрофии, преимущественно кортикального слоя, и уменьшения количества активных клубочков, а также гистологических изменений клубочков и базальной мембраны канальцев.
Артериолонефросклероз приводит к уменьшению функции в среднем на 1% в год после 50 лет. Таким образом, пожилые больные, даже без болезней почек имеют легкую почечную недостаточность. При этом уровень креатинина в сыворотке не повышается, так как его продукция снижается пропорционально уменьшению мышечной массы.
Одновременно со снижением скорости клубочковой фильтрации наблюдается частичная потеря канальцевой секреции и реабсорбции.
Снижение почечной функции у пожилых больных ведет к повышению концентрации препаратов, экскретирующихся в неизменном виде, и активных или токсичных метаболитов. Это также способствует увеличению периода полувыведения, создавая опасность кумуляции лекарственных средств, их передозировки и побочных эффектов.
У пожилых больных необходима коррекция доз лекарств с малой широтой терапевтического действия (сердечные гликозиды, аминогликозидые антибиотики, цефалоспорины, антидиабетические, антиаритмические, урикозурические средства, НПВС).