Материал: Вр. гипотиреоз schit

Как мы уже отмечали, врожденный гипотиреоз часто сочетается с другими наследственными мальформациями. Так, J. S. Bamforth et al. обследовали 1420 детей с врожденным гипотиреозом [104]. У 8,4 % из них были выявлены пороки других органов и систем. Наиболее часто отмечены врожденные пороки сердца и мочеполовой системы

[75, 106].

Сочетается врожденный гипотиреоз и с генетическими заболеваниями. Одним из наиболее частых и известных является синдром Pendred’а. Вструктуру синдрома входят нейросенсорная глухота, гипотиреоз и зоб. Ген находится на 7q22-q31 и кодирует белок пендрин, являющийся трансмембранным транспортером хлорида и йодида, экспрессированным в клетках щитовидной железы и внутреннего уха [107]. Мутации в тиреоидном факторе транскрипции 2 (TTF-2) являются причиной Bamforth-Lazarus синдрома, включающего дисгенезию ЩЖ, атрезию хоан, «волчью пасть» (рис. 6).

Рис. 6. Пороки развития у ребенка с синдромом Bamforth-Lazarus [107]

Мутации в тиреоидном факторе транскрипции 1 (TTF-1/Nkx-2.1) приводят к дыхательной недостаточности (он регулирует формирование легких, в частности эпителиальных клеток), неврологическим расстройствам, доброкачественной наследственной хорее и атаксии [42, 52, 105].

В эту же группу заболеваний входит синдром Kocher–Debre–Semelaigne, проявляющийся проксимальной мышечной гипотонией, ассоциированной с гипертрофией мышц. Некоторые другие наследственные синдромы, включающие врожденный гипотиреоз представлены в таблице 5.

1-й этап. Забор крови (ТТГ скрининг) у доношенных проводят на 4–5-й день от рождения, у недоношенных — на 7–14-й день:

•ТТГ < 20 мЕд/л — вариант нормы

•При ТТГ > 20 мЕд/л проводят повторное исследование того же образца крови. а. Если ТТГ > 50 мЕд/л — вероятный гипотиреоз,

б. Если ТТГ > 100 мЕд/л — гипотиреоз, требует лечения.

•При ТТГ 20–50 мЕд/л — повторное исследование того же образца крови, при сохранении

высокого ТТГ — исследование ТТГ и Т4 в сыворотке крови.

а. При ТТГ 10–20 мЕд/л и Т4 < 120 нмоль/л — срочно назначаются тиреоидные препараты. б. При ТТГ 20–50 мЕд/л и Т4 > 120 нмоль/л — лечение не назначается, повторное исследование ТТГ и Т4 — через 7 и 30 дней. В случае нарастания уровня ТТГ — назначается заместительная терапия.

•При ТТГ 50–100 мЕд/л — высокая вероятность наличия врожденного гипотиреоза.

Проводят повторное исследование ТТГ и Т4 из того же образца крови и в сыворотке крови, взятой у ребенка амбулаторно. Сразу, не дожидаясь результатов, назначают лечение тиреоидными препаратами.

а. В случае, если показатели ТТГ и Т4 оказались нормальными — лечение прекращают.

б. Если ТТГ превышали норму — лечение продолжают под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога.

•При ТТГ > 100 мЕд/л — срочно сообщают в поликлинику по месту проживания ребенка.

Проводят повторный забор крови для исследования ТТГ и Т4 в сыворотке крови. Сразу (не дожидаясь результатов) назначают лечение тиреоидными препаратами.

а. Если показатели ТТГ и Т4 оказались нормальными — лечение прекращают.

б. Если ТТГ превышали норму — лечение продолжают под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога.

NB! Обращаем внимание на два обстоятельства. Во-первых, что в цельной крови концентрация ТТГ в два раза выше, чем в сыворотке. Во-вторых, у некоторых детей в первые несколько дней жизни, ТТГ может достигать концентрации до 35–39 мЕд/л, связанной с гормональным «всплеском» после рождения.

Контрольные заборы крови (ТТГ, Т4, Т3) проводят через 2 недели и 1,5 месяца от начала заместительной терапии. Ориентироваться у детей до 1 года следует на уровень Т4. Адекватной считается доза L-тироксина, при которой достигается нормальный уровень Т4 или cТ4 при нормальных или относительно высоких показателях ТТГ.

Скрининг, ориентированный на ТТГ как на первичный маркер, не выявляет случаев гипотироксинемии без повышения уровня ТТГ: дефицит тироксинсвязывающего глобулина; вторичный гипотиреоз (при подозрении на эту форму следует провести тесты на функцию гипофиза и использовать методы визуализации головного мозга); транзиторную неонатальную гипотироксинемию у недоношенных. У новорожденных с ОНМТ возможен вариант врожденного гипотиреоза с гипотироксинемией и замедленным повышением ТТГ (частота 1: 100 000 среди всех новорожденных и 1 : 300 у детей с ОНМТ), когда повышение уровня ТТГ может отмечаться через 2,5–7 недель после рождения. Поэтому скрининговые исследования показывают нормальный уровень ТТГ, ТСГ и сниженный Т4, Т3. Скрининг следует повторять в 2, 6, 10, 14 недель жизни [25, 35,

27, 98, 28, 30, 31, 75].

Скрининговые программы могут пропускать случаи врожденного гипотиреоза (ранняя выписка, лабораторная ошибка, неправильно взятые образцы крови, тяжелобольные новорожденные, недоношенность, низкая масса при рождении, перевод в другую больницу или смена адреса жительства), поэтому при клинических признаках гипотиреоза (табл. 6), необходимо провести повторное гормональное обследование.

Таблица 6

Клинический скрининг врожденного гипотиреоза [337]

* При сумме более 5 баллов возникает подозрение на наличие врожденного гипотиреоза

Необходимым и достаточным показанием для начала терапии гипотиреоза у новорожденного или грудного ребенка является субклиническая форма при наличии биохимических признаков заболевания. В этом случае другие дополнительные исследования могут быть проведены позже, на фоне терапии (за исключением сцинтиграфии, поскольку прием тиреоидного гормона блокирует поглощение изотопа щитовидной железой).

Обязательные исследования: общий анализ крови, липидный профиль крови, ЭКГ, ЭхоКГ, визуализация щитовидной железы при УЗИ, гормональная диагностика (ТТГ, Т4, сТ4, рТ3, ТСГ, тироглобулина, уровней тиреоид-блокирующих антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, при необходимости дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипотиреоза — проба с тиролиберином).

Дифференциальный диагноз проводят с болезнями, сопровождающимися энцефалопатией, пролонгированной желтухой, врожденным стридором, болезнью Гиршпрунга [25, 27, 28, 30, 31].

Поскольку основным в подтверждении диагноза является лабораторное обследование, то оно обязательно должно проводиться при малейших клинических признаках гипотиреоза. Оценивая уровень общих Т4 и Т3, необходимо учитывать, что он может изменяться при патологии связывающих белков, симулируя заболевания щитовидной железы. Предпочтительнее определение свободных фракций (сТ4 и сТ3 или только сТ4).

Лечение. При любой форме врожденного гипотиреоза проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами. Первоочередная цель — как можно быстрее повысить уровень Т4 до нормы, чтобы предотвратить или свести к минимуму поражение ЦНС. Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин, трийодтиронин) назначается независимо от уровня поражения и причины, вызвавшей синдром гипотиреоза. В настоящее время наиболее распространенный препарат для заместительной терапии — тироксин (L-тироксин, левотироксин).

Согласно рекомендациям NeoFax (2010):

•Начальная пероральная доза: 10–14 мкг/кг массы тела через каждые 24 часа (37,5– 50 мкг для среднего доношенного ребенка). Доза постепенно увеличивается по