Материал: Вр. гипотиреоз schit

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема оценки степени обоснованности («силы») рекомендаций представлена в таблице 2.

Индикаторы доброкачественной практики Good Practice Points — GPPs):

рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Методы валидизации рекомендаций:

•внешняя экспертная оценка;

•внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов из нескольких регионов РФ (гг. Москва, Санкт-Петербург, Ростов, Краснодар, Нальчик, Московская область, Ленинградская область, Ставрополь, Ярославль, Якутск, Хабаровск, Казань, Челябинск и др.) в отношении доходчивости изложения рекомендаций и оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка

Предварительные версии были размещены для обсуждения в сети Интернет для того, чтобы широкий круг лиц имел возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Дополнения утверждены на заседании Профильной комиссии.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Силы рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1–, 2++, 2+, 2–, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся в ходе изложения текста рекомендаций.

Биологическое действие гормоновщитовидной железы

Известно [1, 2], что активация клеток гормонами щитовидной железы может начинаться в пределах клеточного ядра, плазматической мембраны, цитоплазмы или в митохондриях. Ядерные рецепторы к гормонам щитовидной железы, активируются Т3, регулируя транскрипцию.

Ядерные или геномныеэффекты

Гормоны ЩЖ индуцируют генную экспрессию (стимулируют образование мРНК, в том числе — мРНК соматотропного гормона) и тем самым повышают эффективность синтеза белка. Т4 и Т3 воздействуют также на процессы, протекающие в митохондриях и других органеллах, в клеточной мембране и цитоплазме. Ядерные рецепторы к гормонам щитовидной железы активируются Т3, регулируя транскрипцию. С другой стороны, Т3 блокирует быстрое увеличение эмбриональных кардиомиоцитов, являясь регулятором клеточного роста [3].

Гормоны ЩЖ и их рецепторы присутствуют в нейронах и глиальных клетках головного мозга плода уже на ранних сроках беременности (в 12 недель) [4, 5], еще до начала их синтеза самим плодом. Гормоны стимулируют пролиферацию и миграцию нейробластов, рост аксонов и дендритов, дифференцировку олигодендроцитов, формирование синапсов; активируют экспрессию гена, кодирующего белок миелина, а также способствуют накоплению липидов и гликопротеидов в нервной ткани. Гормоны влияют на деление клеток и ангиогенез [6, 7].

Проангиогенная активность гормонов щитовидной железы показана в многочисленных исследованиях [8–10]. Они способствуют формированию новых кровеносных сосудов за счет стимуляции фактора роста фибробластов (bFGF) и сосудистых факторов роста. Считают, что это способствует устранению ишемии в участках повреждения, особенно в миокарде и головном мозге.

Тем не менее, несмотря на большие успехи, связанные с изучением влияния гормонов ЩЖ на развитие клеток головного мозга, многие тонкие механизмы этих влияний остаются непонятыми [11].

Гормоны ЩЖ контролируют образование тепла, скорость потребления кислорода и протекания окислительных процессов, активность ферментных систем, процессы роста, дифференцировку всех тканей и систем организма. Метаболические эффекты гормонов представлены в таблице 1.

Примечание: ACC1 — ацетил-CoA карбоксилаза, ACO — ацил-CoA оксидаза, CART — кокаин- и амфетамин-

регуляторы транскрипции, CETP — эфир холестерил переносчик белка, ChREBP — углеводный элемент связывающего белка, CPT1α — карнитил пальмотоил трансфераза Iα, CYP7A1 — холестерол 7-гидроксилаза, D2 — 5′-диодиназа тип 2, FXR — фарнецоидные (farnesoid) X рецепторы, LPL — липопротеин липаза, LXR — печеночный X-рецептор, PPARα — пероксисомный рецептор активирующий пролиферацию, PEPCK — фосфоенолпируват карбоксикиназа, RXR — ретиноидный Х-рецептор, SERCA — кальций, находящийся в саркоплазматическом ретикулуме, T3 — трийодтиронин, TGR5 — G-рецепторный белок, связывающий рецептор для желчных кислот, TRH — тиротропин рилизинг гормон, TSH — тириоид-стимулирующий гормон, UCP — разобщающий белок

Особенно хотелось подчеркнуть, что в экспериментальных исследованиях показано, что инактивация гена, кодирующего D2, важного для образования Т3 в мозге и бурой жировой ткани, приводит к нарушениям адаптивного термогенеза [1]. А если вспомнить, что многие патологические процессы, например сепсис или глубокая недоношенность, приводят к развитию синдрома «низкого Т3», то становится понятной склонность данной категории больных к охлаждению со всеми вытекающими отсюда последствиями. Подробнее эти вопросы рассмотрены в нашей монографии «Нарушение теплового баланса у новорожденных детей» (2011) [12].

При анализе таблицы 1, становятся понятны и другие клинические признаки характерные для нарушений функции щитовидной железы, например, при врожденном гипотиреозе — длительная гипербилирубинемия.

Гормоны ЩЖ увеличивают поглощение глюкозы неповрежденными клетками диафрагмы, жировой ткани и кардиомиоцитами [13], а также влияют на функции Na-K- канала (в альвеоцитах I типа) [6, 14–16] и Са-зависимых клеточных каналов, например в эритроцитах [17], кардиомиоцитах, оказывая инотропный эффект [18]. Они способны вызывать вазодилатацию, стимулируя синтез оксида азота эндотелиоцитами [19].

Т4 и Т3 увеличивают количество и повышают чувствительность β- адренорецепторов в сердце и скелетных мышцах. Гормоны щитовидной железы потенцируют действие катехоламинов. Они принимают участие в восстановлении внутриклеточного рН в миоцитах, что особенно важно, при гипоксии-ишемии как кардиомиоцитов, так и скелетных мышц [20]. По нашему мнению, последнее наблюдение чрезвычайно важно для неонатологии, в связи с достаточно высокой частотой гипоксических кардиомиопатий, особенно у недоношенных детей. Вполне возможно, что дальнейшие исследования, посвященные указанной проблеме, позволят разработать новые стратегии профилактики и защиты миокарда у детей, перенесших острую или сочетанную гипоксию.

Еще один аспект, тоже имеющий существенное значение в неонатологии, учитывая склонность новорожденных детей к развитию тромбогеморрагических расстройств, влияние гормонов ЩЖ на агрегационную активность тромбоцитов. Показано [21], что при воздействии Т4 на αvβ3 интегрин (мембранный рецептор тромбоцитов), кровяные пластинки выделяют АТФ, стимулирующий их функциональную активность. Доказано [22], что этот механизм может способствовать ишемии, особенно в поврежденных тканях.

В свете этих данных, рискнем высказать предположение, что одним из механизмов, вызывающих тромбогеморрагическую направленность у недоношенных и больных детей является «синдром сниженного Т3», описанный нами [23] удетей с сепсисом.

Влияние на соматический рост опосредовано стимуляцией синтеза и действием гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1 [24–31].

Установлено [32–34], что гормоны ЩЖ обладают антиапоптическим действием и являются фактором, способствующим распространению (метастазированию) некоторых опухолей. К ним относятся рак молочной и щитовидной желез, глиомы и глиобластомы.

Известен, еще ряд важных эффектов гормонов ЩЖ:

•Т4 и Т3 увеличивают количество и повышают чувствительность β- адренорецепторов в сердце и скелетных мышцах. Гормоны щитовидной железы потенцируют действие катехоламинов.

•Влияние на соматический рост опосредовано стимуляцией синтеза и действия гормона роста и инсулиноподобного фактора роста.

•Гормоны щитовидной железы регулируют периферический гомеостаз посредством центрального влияния (воздействуя на сердечно-сосудистую систему и обмен веществ) [24, 25, 35–41].

Особенностифункциищитовидной железы у новорожденных

Факторы, влияющие на функцию ЩЖ новорожденных, представлены в таблице 2

[24–26, 35–37, 39, 42–47].

Таблица 2

Факторы, влияющие на функцию щитовидной железы новорожденных (сводные литературные данные)