Традиционно тревожно-фобические расстройства рассматриваются в контексте невротических расстройств.
Согласно современному определению, невроз - это психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Б. Д. Карвасарский, 1980, 1990). Следовательно, основой тревожно-фобических расстройств является внутриличностный конфликт между неудовлетворенными побуждениями и внешней опасностью, возникающей при попытках их удовлетворения. В результате развертываются защитные механизмы, направленные на сдерживание этих побуждений, однако при условии высокой угрозы осознания неприемлемых импульсов формируется невротическая тревога (З. Фрейд, 1926).
Впервые термин «психологическая защита» появился в работах З. Фрейда (1894) для обозначения всех приемов, используемых Эго для примирения конфликтных импульсов. Невозможность ослабления или устранения противоборствующих тенденций, согласно З. Фрейду, приводит к внутриличностному конфликту и как следствие развитию невроза. Таким образом, цель психологической защиты состоит в редукции напряжения, обусловленного противоречием между инстинктивными импульсами бессознательного (Ид) и интериоризированными требованиями внешней среды, представленными Супер-Эго.
Согласно первоначальным представлениям, психологические защиты являлись врожденными. А. Фрейд (1946) внесла определенные коррективы в это утверждение: механизмы психологической защиты ею рассматривались как продукты развития и научения. Изменилось и понимание функций психологической защиты. Так, помимо предохранения Эго от напряжения, обусловленного инстинктами и требованиями Супер-Эго, психологические защиты ограждают его от напряжения, вызванного и реальной опасностью. Следовательно, защитные механизмы стали рассматриваться не только как элемент психики людей, склонных к невротическим реакциям или страдающих неврозами, но и как функции Эго - сознательной части личности любого человека.
Другая точка зрения представлена в работах Б. Д. Карвасарского и многих отечественных исследователей (Ф. Е.Василюк, 1984; В. А. Ташлыков, 1984; Э. И. Киршбаум, 1986; И .Д. Стойков, 1986; и др.). Механизмы психологической защиты представляют собой процесс, происходящий на бессознательном уровне при помощи ряда психологических защит, одни из которых действуют на уровне восприятия, другие - на уровне трансформации информации. Такие характеристики психологических защит, как частота использования, устойчивость, ригидность, тесная связь с неконструктивными стереотипами мышления, переживаний и поведения, включение в систему сил противодействия целям саморазвития, ограничивают оптимальное развитие личности, ее так называемую «собственную активность», «активный поиск», тенденцию к «персонализации», «выход на новый уровень регуляции и взаимодействия с миром». Таким образом, общей чертой механизмов психологической защиты, по мнению этих авторов, является отказ личности от деятельности, предназначенной для продуктивного разрешения ситуации или проблемы.
А. Фрейд (1946) было выделено несколько критериев классификации защитных механизмов, таких как: локализация угрозы Эго, время образования в онтогенезе, уровень конструктивности. Последний критерий нашел дальнейшее развитие в современном делении механизмов защиты по степени зрелости на первичные и вторичные, примитивные, незрелые и более развитые.
В связи с этим необходимо отметить позитивные аспекты использования психологических защит. Во-первых, психологическая защита личности оберегает психику от травматизации. Во-вторых, способствуют сохранению личностной устойчивости на фоне дестабилизирующих факторов. И, в-третьих, позволяет добиться более или менее успешной адаптации личности, хотя и ценой искажения, фальсификации реальности.
Большой вклад в изучение психологической защиты и в разработку методов ее тестирования внес Р. Плутчик и Г. Келлерман (Plutchik, 1970, 1980, 1983, 1984, 1989; Plutchik, Kellerman & Conte 1979). В настоящее время экспериментально-психологическая методика «Индекс жизненного стиля» широко используется при диагностике механизмов психологической защиты. Основная идея их исследований заключается в том, что механизмы психологической защиты являются производными эмоций, а эмоции определяются как базисные средства адаптации. Они выделяли восемь эмоций (принятие, отвращение, удивление, печаль, страх, гнев, ожидание, радость), которые взаимодействуют с восемью механизмами психологической защиты, к которым относятся: отрицание, проекция, регрессия, компенсация, вытеснение, замещение, интеллектуализация и реактивное образование. При этом личность может использовать любую комбинацию механизмов психологической защиты.
В дальнейшем проблема механизмов психологической защиты нашла отражение в понятии копинг-поведения (L. B. Murphy, 1962; R. Lazarus, 1966, 1991).
В последующем понимание копинг-механизмов было тесно связано с исследованиями психологического стресса. R. Lazarus (1966) определял их как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию.
В данной главе рассматривались общая характеристика тревожно-фобических расстройств и понятие соматизации.
Тревожно-фобические расстройства - это ряд расстройств невротического спектра (к которым, согласно МКБ-10, относятся агорафобия (F40.0), социальная фобия (F40.1), изолированная (специфическая) фобия (F40.2), паническое расстройство (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1)), ведущими симптомами которых выступают тревога или страхи. Отличительными особенностями тревожного аффекта при тревожно-фобических расстройствах являются его патологичность и сопутствующие соматовегетативные нарушения. Наличие соматовегетативных нарушений объясняется соматизацией аффективной продукции, что на клиническом уровне выражается формированием картины соматических эквивалентов тревоги. Именно соотношение психических (собственно, тревога или страхи) и соматовегетативных симптомов коренным образом связано с восприятием собственного заболевания. При этом, в случае преобладания соматических эквивалентов тревоги, пациент уверен в наличии соматического заболевания.
Восприятие пациентом собственного заболевания отражает понятие внутренней картины болезни, которая представляет собой целостное образование, отражающее особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл. Внутренняя картина болезни признана частным случаем внутренней картины здоровья, из которой она формируется в ситуации болезни, в частности соматизированного тревожно-фобического расстройства, в процессе социально-психологической адаптации.
Необходимым условием поддержания оптимальной внутренней картины здоровья и формирования адекватной внутренней картины болезни являются механизмы психологической защиты и копинг-поведения. Несмотря на тождественность этих механизмов, их роль в процессе адаптации к невротическому расстройству неодинакова. Различны и механизмы действия психологических защит и копинг-стратегий. Подчеркиваются их следующие отличия: бессознательный характер психологических защит и сознательнй - копинг-стратегий; искажение восприятия действительности при использовании психологических защит и реалистическое восприятие при использовании копинг-стратегий; ригидность механизмов психологических защит и пластичность копинг-стратегий; мгновенное снижение эмоционального напряжения при использовании психологических защит и последовательное копинг-поведение, рассчитанное на перспективу; ангедонистический характер копинг-поведения.
2. Описание организации, объекта и методов исследования
2.1 Организация исследования
стратегия тревожный болезнь психологический
Данное исследование проводилось на базе ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» г. Гомеля. Наличие в ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» стационарных отделений терапевтического, хирургического, гематологического профилей, а также кабинетов терапевтов, гематологов и психотерапевта, дало возможность полной экспериментально-психологической диагностики пациентов и, таким образом, способствовало наиболее информативному исследованию внутренней картины болезни, внутренней картины здоровья, психологических защит, копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Организация исследования включала в себя несколько последовательных этапов, которые проходили в период 2017-2018 года.
На первом этапе проводилось изучение внутренней картины болезни, внутренней картины здоровья, психологических защит, копинг-стратегий - пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами (основная группа), условно здоровых лиц (контрольная группа). Этому этапу предшествовала скрининг-диагностика тревожности представителей основной группы при помощи «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии», по результатам которой произошел отбор пациентов (50 человек) для дальнейшего исследования.
Второй этап исследования включал в себя обработку и последующую интерпретацию, полученных результатов, которая проводилась в направлении:
· выявления особенностей внутренней картины болезни психологических защит, копинг-стратегий в основной группе участников исследования (у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами);
· получения достоверных различий в характере изучаемых явлений у пациентов основной и контрольной групп исследования;
· оценки влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами).
На третьем, заключительном этапе исследования формулировались выводы в отношении влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, основанные на проделанной работе
2.2 Участники исследования и критерии включения
Всего в исследовании приняли участие 80 человек, из которых основную группу составили 50 пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, контрольную - 30 здоровых испытуемых.
В соответствии с целью и поставленными задачами исследования использовались следующие критерии включения в основную группу:
· возраст пациентов от 18 до 60 лет;
· наличие диагноза тревожно-фобического расстройства;
· отсутствие признаков соматической патологии либо несоответствие жалоб объективно выявляемым органическим изменениям;
· отсутствие признаков выраженного поражения центральной нервной системы, которые бы объясняли соматические дисфункции;
· отсутствие эндогенных аффективных расстройств и шизофрении.
Основная группа участников исследования представлена пациентами с нарушениями в следующих сферах:
Таблица 1. Сферы нарушений у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Из таблицы 1 видно, что нарушения сердечно-сосудистой системы имеются у 18 человек (36 %); нарушения органов дыхания у- 12 человека (24%); нарушения желудочно-кишечного тракта наблюдаются в большинстве случаев - у 20 человек (40%).
В таблице 2 представлены данные о выявленных разновидностях соматизированных тревожно-фобических расстройствах в количественном и процентном соотношении, в соответствии с принятой международной классификацией МКБ-10:
Таблица 2. Диагностические категории тревожно-фобических расстройств по МКБ-10.
Согласно таблице 2 у подавляющего большинство представителей основной группы (52%) имеют диагноз F41.3 Генерализованные тревожные расстройства. Затем следуют F41.0 Панические расстройства - 22%, F40.1 Социальные фобии - 18% и F40.0 Агорафобии - 8%.
Распределение пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами по возрастному признаку отражено в таблице 3:
Таблица 3. Возрастные категории пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.
Согласно таблице 3 большинство пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами относятся к возрастной категории 35-39 лет, что составляет 52% от общего количества исследуемых. Далее располагается возрастная группа 25-34, в которых число пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами равняется 20% соответственно. Возрастная категория 40-49 лет представлена 12% больных. К возрастным группам 18-24 лет и 50-60 лет относятся наименьшее количество участников исследования, которые составляют 14% и 2% от их общего числа соответственно.
Социально-психологические особенности пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами представлены в таблице 4:
Таблица 4. Распределение пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами по социальным и половым признакам.
Из таблицы 4 можно сделать вывод о том, что большинство пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами - женщины (70%); мужчины представлены в меньшей мере - 30%.
Отличия по уровню образования у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами также имеют значительные различия. Высшее образование есть всего лишь у 28% пациентов, среднее - у 72%.
По семейному положению преобладают пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, состоящие в браке. - 52%. Не состоящие в браке составляют 48%.
2.3 Методы исследования
Уровень тревоги определялся при помощи «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)»(бланк шкалы вынесен в Приложение 1), которая разработана А. С. Цигмондом и Р. П. Снэйтом (1983) для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для скрининга тревоги и депрессии у пациентов.