Социальные фобии - сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сочетании с боязнью покраснеть, испытать тошноту, позыв на мочеиспускание и др. Это приводит к избеганию общественных ситуаций, в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции (т.е., симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак). При этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой.
Изолированные (специфические) фобии - страх предметов или ситуаций (страх закрытых пространств, крови, пауков и др.). Не включаются страхи заболеваний (нозофобия) и дисморфофобия. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии.
Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, могут сохраняться десятилетиями.
Панические атаки (пароксизмальная эпизодическая тревога) - возникающие спонтанно чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти, сопровождающиеся тахикардией, ощущением нехватки воздуха, тошнотой, головокружением, потливостью. Также их называют эмоционально-вегетативными кризами. Помимо витального страха смерти могут отмечаться деперсонализационные (отчуждение собственного тела) и дереализационные (чувство нереальности происходящего) явления, лисофобия (страх сумасшествия) и боязнь потерять контроль над своим поведением. Длительность приступа от нескольких минут до часа, между приступами может наблюдаться тревожное ожидание повторения.
Пациенты чаще жалуются на соматические симптомы (например, боль в груди, сердцебиения, головокружение, затруднение дыхания), сопровождающиеся выраженным страхом. Также панический приступ приводит к тревожному ожиданию его повторения, а также к избеганию тех мест, где произошел приступ.
Генерализованное тревожное расстройство - стойкое внутреннее напряжение, повышенная озабоченность и различные опасения, не ограниченные какими-либо конкретными обстоятельствами, различные вегетативные проявления, мышечное напряжение, острые или хронические мышечные боли, суетливость. Может протекать с паническими состояниями или без них.
Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронизации.
Первоначальные жалобы пациентов чаще всего связаны с соматическими симптомами напряжения (например, головная боль или сердцебиения) или с нарушением сна (трудностями засыпания, ранними пробуждениями, поверхностностью сна). Выраженную тревогу выявляют иногда лишь при подробной беседе.
В последнее время считается, что отличительной чертой пациентов с генерализованным тревожным расстройством является то, что они абсолютно не могут переносить неопределенность (Е. Г. Старостина, 2001). Из всех возможных вариантов развития событий больные заранее предполагают наиболее неблагоприятный, хотя и возможный. Будучи повышено раздражительными, они проявляют обидчивость, плаксивость, готовность «взорваться по пустякам».
Таким образом, тревожно-фобические расстройства - это ряд невротических расстройств (к которым, согласно МКБ-10, относятся агорафобия (F40.0), социальная фобия (F40.1), изолированная (специфическая) фобия (F40.2), паническое расстройство (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1)), ведущими симптомами которых выступают тревога или страхи. Тревога при этом является патологической и может сопровождаться соматовегетативными нарушениями. Наличие соматовегетативных нарушений объясняется механизмом соматизации аффективной продукции, что на клиническом уровне выражается формированием картины соматических эквивалентов тревоги. Именно соотношение психических (собственно, тревога или страхи) и соматовегетативных симптомов определяет в каждом конкретном случае четко очерченную клиническую картину тревожно-фобического расстройства. При этом, в случае преобладания соматических эквивалентов тревоги, пациент уверен в наличии соматического заболевания.
1.2 Концепция внутренней картины болезни и здоровья
Соотношение психических и соматовегетативных симптомов тревожно-фобических расстройств, как упоминалось выше, определяет восприятие пациентом собственного заболевания, что коренным образом, связано с понятием субъективной стороны заболевания.
Вопросами субъективной стороны заболевания в различных аспектах занимались многие авторы. А. Гольдшейдером (1929) было введено понятие «аутопластическая картина болезни»; А.Р.Лурия (1944) - «внутренняя картина болезни»; Л. Л. Рохлиным (1957) - «сознание болезни», «отношение к болезни»; Е. К. Краснушкиным (1960) - «чувство болезни»; Я. П. Фрумкиным, И. А. Мизрухиным (1970) - «позиция к болезни»; Е. А. Шевалевым, В. В. Ковалевым (1972) - «переживание болезни; В. Н. Мясищевым, С. С. Либихом (1979) - «концепция болезни», «масштаб переживания болезни» и др.
Наиболее распространенным для описания субъективной стороны заболевания, а также наиболее общим и интегративным, в отечественных медицинских и психологических исследованиях является понятие внутренней картины болезни, впервые предложенное А. Р. Лурия (1944), продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания» (1929). Под внутренней картиной болезни он понимал «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (А. Р. Лурия, 1944).
Первоначальное представление о структуре внутренней картины болезни, включающей два компонента (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех (В. В. Николаева, 1987):
1. чувственный - характеризует комплекс болезненных ощущений, их локализацию, интенсивность и т.п.;
2. эмоциональный - связан с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
3. интеллектуальный - связан с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
4. мотивационный - связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
Отдельные ее компоненты внутренней картины болезни могут быть представлены в сознании неодинаково в зависимости от заболевания. Вместе с этим наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее компонентов на разных этапах заболевания. При некоторых заболеваниях преобладающие вначале чувственные элементы внутренней картины болезни могут полностью исчезать, их место могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни.
Для рассмотрения внутренней картины болезни в динамике принято выделять следующие фазы, характеризующие изменения в переживаниях и отношении человека к своему заболеванию (Сидоров, 1992):
1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.
2. Фаза ломки жизненного стереотипа - переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.
3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.
4. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.
5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).
Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности больного. Так, перестройка иерархии потребностей и мотивов, и, как следствие, изменение всей личности больного, является результатом неадекватного отношения больного к своему заболеванию (И. В. Баканова, Б. В. Зейгарник, В. В. Николаева, О. С. Шефтелевич, 1977).
Степень адекватности реагирования на заболевание определяется типом отношений к болезни (А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, 1980), её проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений:
· нормосоматонозогнозия (адекватная оценка больным своего состояния и перспектив выздоровления);
· гиперсоматонозогнозия (переоценка значимости как отдельных симптомов, так и болезни в целом);
· гипосоматонозогнозия (недооценка тяжести и серьезности своего заболевания и его отдельных признаков);
· диссоматонозогнозия (искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий);
· патологические реакции на свою болезнь, не поддающиеся коррекции (депрессивная, тревожно-депрессивная, фобическая, истерическая, ипохондрическая, анозогнозия).
Несмотря на структурирование внутренней картины болезни, выделение ее отдельных компонентов, их динамики она всегда выступает как целостное, нерасчлененное образование. Следовательно, внутренняя картина болезни - целостный, структурно сложный и многомерный психологический феномен, отражающий особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл (Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, В. Л. Федорова, 2008).
Болезнь затрагивает основы существования больного как личности, она приобретает для него личностный смысл. Именно он делает доступным сознанию субъективное значение болезни. Личностный смысл болезни - это жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности (Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, В. Л. Федорова, 2008). Личностный смысл заболевания может быть негативным, позитивным или конфликтным (А. Ш. Тхостов, 2002).
Негативный личностный смысл заключается в том, что болезнь препятствует нормальному функционированию человека, реализации его потребностей (Н. А. Сирота, М. А. Ярославская, 2001). При этом возможно развитие дезадаптивного поведения по типу патологического отрицания болезни, препятствующего получению своевременной медицинской помощи (А. Б. Смулевич, А. Л. Сыркин, 2005).
Позитивный личностный смысл характеризуется стремлением больного извлекать «выгоду» из своего состояния; позитивный смысл имеет именно болезнь, а не его симптоматика (Н. А. Сирота, М. А. Ярославская, 2001).
Конфликтный смысл возникает в ситуации, когда болезнь способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других (А. Ш. Тхостов, 2002).
В настоящее время внутренняя картина болезни признается частным случаем внутренней картины здоровья (В. Е. Каган, 1986). Впервые понятие внутренней картины здоровья было введено А. Б. Орловым (1991), как альтернатива патоцентрической медицинской модели, базирующейся на понятии «болезнь». Под внутренней картиной здоровья понимают личностное, представленное в сознании образование, которое содержит представления о собственном здоровье, отношение индивида к нему, осознание ценности здоровья и стремление к его усовершенствованию, что проявляется в индивидуальном стиле поведения (А. В. Кукуруза, Е. А. Кирилова, Е. Э. Беляева, 2011).
В структуре внутренней картины здоровья по аналогии с внутренней картиной болезни вслед за Лурией А. Р. (1944) можно выделить сензитивную и интеллектуальную составляющие, а в соответствии с современной трактовкой - ее чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационный компоненты (В. В. Николаева, 1987).
Для поддержания оптимальной для себя внутренней картины здоровья личность вынуждена совершать те или иные действия в направлении поддержания своего здоровья, использовать свои ресурсы (Н. Д. Творогова, 1998). Однако в ситуации болезни в процессе социально-психологической адаптации внутренняя картина здоровья, как элемент самосознания, трансформируется во внутреннюю картину болезни (М. М. Орлова, 2010).
Подводя итог вышеизложенному, необходимо отметить, что внутренняя картина болезни - это понятие, охватывающее совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием. Она является частным случаем внутренней картины здоровья, которая в ситуации болезни трансформируется во внутреннюю картину болезни.
В клинической практике механизмы психологической защиты, наряду с копинг-поведением, рассматриваются в контексте совладания с тем или иным заболеванием, при этом признается их значение в подержании оптимальной внутренней картины здоровья и формировании адекватной внутренней картины болезни. Однако, несмотря на тождественность этих механизмов, их роль в процессе адаптации к невротическому расстройству неодинакова и трактуется неоднозначно.