Материал: УП-практ.навыки,2019

Таким образом, этапное продвижение головки определяется по системе параллельных плоскостей, а классические плоскости таза говорят об условиях, т.е. форме и размерах таза.

При изучении биомеханизма родов акушер должен ориентироваться как по системе классических, так и параллельных плоскостей.

Рис.4. Нормальный женский таз. Параллельные плоскости по Гольджи: 1-терминальная плоскость; 2-глав- ная (нижнее-лонная) плоскость; 3-спинальная плоскость; 4-выходная плоскость.

Рис.5. Классические плоскости и угол наклонения таза (по Р.Д. Синельникову).

Наклонение таза. Наклонением таза (inclinatio pelvis) называют взаиморасположение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (при стоячем положении женщины), образующийся угол между этими плоскостями у женщин в норме равен 55-60°, а у мужчин – 50-55°. Степень наклонения таза значительно меняется в зависимости от положения тела, от степени физиологического сгибания или разгибания позвоночника, от положения нижних конечностей. При положении женщины на спине угол наклонения таза равен примерно 30°, при таком положении передневерхние ости и верхний край симфиза находятся в одной горизонтальной плоскости (Рис.5).

86

Подкладывая польстер под крестец, увеличиваем наклонение таза и, наоборот, уменьшаем его, подкладывая польстер под поясницу. Угол наклонения таза может быть также уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положение полусидя или положение на корточках.В стоячем положении женщины при большом наклонении таза симфиз стоит ниже, при слишком малом наклонении – выше.

Тазовое дно

Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Мышцы тазового дна натянуты в поперечном направлении и расположены черепицеобразно одна над другой, снаружи располагаются кожа и подкожно-жировая клетчатка. Тазовое дно имеет огромное значение в удержании внутренних половых органов в нормальном положении. При повышении внутрибрюшного давления шейка матки опирается на тазовое дно, как на подставку; мышцы тазового дна препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей.

Рис.6. Мышцы тазового дна (по Р.Д. Синельникову).

1-m. ichio-cavernosus; 2-m. bulbo-cavernosus; 3.m-transversus perinei superficialis; 4-m. sphincter ani externus; 5и 8-m. levator ani; 6-lig. sacro-tuberosum; 7-m. sphincter ani externus.

Боковые стенки малого таза выстланы запирательными (mm. obturatores) и грушевидными (mm. piryformes) мышцами. Крестцовая впадина прикрыта рыхлой клетчаткой, фасциями и расположенными там нервными сплетениями, сосудами и прямой кишкой. Позади симфиза расположены мочеиспускательный канал и мочевой пузырь с клетчаткой. К мягком тканям внутренней поверхности малого таза прилегает влагалище.

Промежность (perintum) – это ромбовидная область между бедрами и ягодицами, где находятся мочеиспускательный канал, влагалище и заднепроходное отверстие. Спереди промежность ограничена лобковым симфизом,

87

сзади – концом копчика, латерально-седалищными буграми. Кожа ограничивает промежность снаружи и снизу, а диафрагма таза (тазовая фасция), образованная нижней и верхней фасциями, ограничивает промежность глубоко сверху.

Тазовое дно с помощью воображаемой линии, соединяющей два седалищных бугра, разделяют анатомически на две треугольные области: спереди

– мочеполовая область, сзади – анальная область. В центре промежности между заднепроходным отверстием и входом во влагалище имеется фиброзномышечное образование, называемое сухожильным центром промежности. Этот сухожильный центр является местом прикрепления нескольких групп мышц и фасциальных слоев.

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, покрытых фасциями. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожиль-

ном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза:

•луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору: при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход;

•седалищно-пещеристая мышца (m. ishiocavernosus) начинается от седа-

лищного бугра нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору;

•поверхностная поперечная мышца промежности (m. fransversus perinea superficialis) начинается от нижней ветви седалищной кости, оканчивается в сухожильном центре промежности;

•наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) -

мышца, сжимающая конечную часть прямой кишки.

Глубокие пучки мышц начинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

Средний слой - мочеполовая диафрагма (diafragma urogenitalis) - зани-

мает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластину, расположенную между нижними ветвями седалищных и лобковых костей. Через эту пластину проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочепо-

ловой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. fransversus perinea profundus).

Верхний (внутренний) слой называется диафрагмой таза (diafragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний про-

ход (m. levator ani).

Мышца поднимающая задний проход (m. levator ani) состоит из трех раздельных мышечных пучков, начинающихся от разных отделов стенок таза и прикрепляющихся к копчику (pars pubococcygeus, pars ischiococcygeus, pars

88

ileococcygeus). Эти отделы мышцы покрывают друг друга черепицеобразно. Такое расположение m. levator ani способствует поступательному движению и внутреннему повороту головки плода.

Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна снова сокращаются и принимают прежнее положение.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Изучение формы и размеров головки доношенного плода имеет особое важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений - поворотов.

Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туловища. Изучение головки имеет важное значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.

Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов носят названия родничков. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Этот процесс называется конфигурацией.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей.

В акушерстве особое значение имеют следующие швы:

Сагиттальный (стреловидный) шов (sutura sagitalis) соединяет пра-

вую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний родничок, сзади - в задний.

Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями, имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

Венечный шов - (sutura coronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

Ламбдовидный шов (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменной.

В области соединения швов располагаются роднички. Практическое значение имеют передний (большой) и задний (малый) роднички.

Передний (малый) родничок (fonticulus anterior, parvus) находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От переднего родничка отходят четыре шва: кпереди - лобный, сзади - сагиттальный, вправо и влево - соответствующие отделы венечного шва.

Задний родничок (fonticulus posterior, magnus s. bregmaticus)

89

представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную форму; от заднего родничка отходят три шва: кпереди сагиттальный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Кроме родничков на головке различают затылочный, два теменных и два лобных бугра.

Рис.7. Череп новорожденного. Вид сверху. Швы и роднички головки.

Для понимания биомеханизма родов необходимо знать диаметры и окружности ряда размеров головки (Рис. 8, 9, 10, 11).

Прямой размер (diametr frontoocipitalis) от надпереносья до затылоч-

ного бугра - 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру -

34 см.

Большой косой размер (d. mentooccipitalis) - от подбородка до затылочного бугра - 13,0 - 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру - 38 - 42 см.

Малый косой размер (d. suboccipitobregmaticus) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность голоски, соответствующая этому размеру - 32 см.

Средний косой размер (d. suboccipitofrontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой кости лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру - 33 см.

90