Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Болезни придатков кожи

пищи, — способствующим рефлектор-

rum. Этот микроорганизм является рези-

ному расширению кровеносных сосудов

дентным представителем микрофлоры

кожи лица. Важное значение имеют фи-

человека и может быть выявлен у абсо-

зические факторы: инсоляция, перегре-

лютного большинства здоровых людей,

вание, низкая температура или их пере-

причем чем старше человек, тем больше

пад, различные тепловые воздействия

увеличивается вероятность обнаружения

(горячие ванны, душ, сауна, баня, физио-

Demodex folliculorum, но при наличии

терапевтические процедуры и т. д.). Под

различных заболеваний, в том числе ро-

воздействием внешних факторов разви-

зацеа, клещ может активно размножать-

вается ангионевроз в зоне иннервации

ся, разрушая эпителий фолликула, попа-

тройничного нерва, что приводит к сни-

дая в дерму и вызывая воспаление.

жению тонуса венул и спазму артериол.

Среди эндогенных факторов особое

Однако на современном этапе клю-

место отводится заболеваниям ЖКТ;

чевая роль в патогенезе розацеа при-

более чем у половины больных роза-

надлежит дезорганизации эластических

цеа наблюдаются гипоили анацидный

и коллагеновых волокон сосудов микро-

гастрит, язвы желудка и двенадцати-

циркуляторного русла. Особое патогене-

перстной кишки. Очевидно, развитие

тическое значение придают нарушению

розацеа у больных, страдающих желу-

регуляции мозгового влияния на крове-

дочно-кишечными заболеваниями, объ-

носные сосуды кожи лица. Вследствие

ясняется гиперпродукцией медиаторов

этого возникает замедление перераспре-

вазодилатации — простагландина Е2, что

деления кровотока и венозный стаз в об-

способствует возникновению приливов

ласти оттока лицевой или угловой вены,

и расширению сосудов. В последнее

соответствующей наиболее частой топо-

время все бóльшая связь усматривается

графии розацеа.

не столько с наличием гастрита, сколь-

Примером может служить длитель-

ко с выявлением у этих больных бакте-

ная инсоляция, которая способствует

рий Helicobacter pylori, индуцирующих

нарушению соединительнотканного кар-

выработку вазоактивных пептидов, ко-

каса дермы, что влечет за собой пассив-

торые участвуют в возникновении при-

ное расширение сосудов и застой в них

ливов.

крови.

Развитие розацеа зачастую связы-

Особое место занимает применение

вают с различными эндокринопатия-

ГКС-мазей и кремов, особенно фтори-

ми (заболевания щитовидной железы,

рованных. Часто пациенты прибегают

сахарный диабет, гормональные нару-

к этим средствам в связи с другими за-

шения — овариальная и гипофизарная

болеваниями в области лица (обычно

недостаточность, беременность и т. д.).

при себорейном или аллергическом

Многие заболевшие женщины отмечают

дерматите), получая хороший резуль-

первые признаки заболевания в пред-

тат. Именно положительный эффект

климактерический и климактерический

при использовании ГКС-препаратов при

периоды (возникающие в это время ре-

перечисленных заболеваниях приводит

акции приливов у 60 % женщин обуслов-

к бесконтрольному, порой длительному

лены повышением уровня брадикинина).

их применению, тем самым провоцируя

Немаловажная роль принадлежит

развитие стероидной формы розацеа.

и психоэмоциональным факторам; под

Нередко при розацеа выявляется

действием стресса снижается выработка

червеобразный клещ Demodex folliculo-

эндорфинов и нарушается функция кал-

асимметричной формы, на фоне застой-

но-синюшной эритемы располагаются

многочисленные крупные телеангиэкта-

зии, акнеформные элементы, расширен-

ные устья протоков сальных желез, при

надавливании выделяющие кожное сало.

При всех стадиях больных могут

беспокоить зуд, жжение, жар, покалы-

вание; редко заболевание протекает без

субъективных ощущений.

В патологический процесс при ро-

зацеа могут вовлекаться глаза (офталь-

морозацеа). Примерно в 20 % случаев

эти изменения опережают кожные про-

явления, в 27 % они дебютируют одно-

временно и в 53 % кожные проявления

предшествуют поражению глаз. Субъек-

РИС. 20.4. Стероидная розацеа

тивно офтальморозацеа характеризуется

жжением, болезненностью, светобояз-

нью и ощущением инородного тела. Не-

благоприятный прогноз отмечается при

покраснения с последующим развитием

розацеа-кератите: из-за стойкого помут-

папулопустулезных элементов, а в ряде

нения роговицы процесс может привести

случаев — узлов.

к значительному снижению зрения.

Дифференциальный диагноз. Забо-

К особым формам относится стеро-

левание необходимо дифференцировать

идная розацеа, развивающаяся у боль-

с вульгарными угрями, периоральным

ных, длительное время пользовавшихся

дерматитом, красной волчанкой, дерма-

ГКС-мазями (рис. 20.4), особенно гало-

томиозитом, туберкулезной волчанкой,

генизированными (содержат фтор или

саркоидозом.

хлор). В результате возникает феномен

Лечение. Больные розацеа должны

«стероидной кожи» с легкой субатрофи-

строго соблюдать врачебные рекомен-

ей и обширной темно-красной эритемой,

дации, а именно: избегать инсоляции

на поверхности которой расположены

(использовать широкополые шляпы, фо-

телеангиэктазии и папулопустулезные

тозащитные препараты с максимальным

элементы. После отмены местных ГКС,

индексом фотозащиты от УФА и УФБ),

как правило, отмечается временное обо-

не посещать солярии, бани, сауны. Сле-

стрение.

дует соблюдать соответствующую дие-

Диагноз розацеа устанавливают

ту: воздерживаться от алкогольных на-

на основании анамнестических данных

питков, кофе, горячей пищи и напитков,

(дебют на 4–5-м десятилетии жизни;

острых и пряных блюд. Важны коррек-

прогредиентное течение процесса; обо-

ция гормональных, нервно-психических

стрение под действием эндо- и экзоген-

нарушений и лечение заболеваний ЖКТ.

ных факторов); клинической картины:

На начальной, эритематозной, ста-

первоначальные изменения кожи меди-

дии предпочтение отдается холодным

альной зоны лица в виде транзиторного

примочкам 1–2% раствором борной

(эритема) и стойкого (телеангиэктазии)

кислоты, 1–2% раствором резорцина,

Болезни придатков кожи

цвета, расположенными на фоне неиз-

ние приобретает хронический характер

мененной или слегка гиперемированной

с тенденцией к прогрессирующему ухуд-

кожи. Высыпания локализуются на лице,

шению, с другой — большинство боль-

преимущественно в периоральной (с по-

ных расценивают местные стероиды как

ражением кожи подбородка, верхней

панацею в своем лечении. Среди субъ-

и нижней губ, углов рта, носогубных и но-

ективных ощущений, сопровождающих

сощечных складок) и в периорбитальной

«дерматит отмены», чаще отмечались

(с вовлечением кожи верхних и нижних

резкое жжение, горение, зуд с последую-

век, наружных углов глаз и прилегающих

щим впечатлением стягивания кожи.

участков щек, а также переносицы) об-

Диагноз устанавливают на основа-

ластях. Характерный признак — наличие

нии клинико-анамнестических данных.

зоны непораженной кожи вокруг крас-

Дифференциальный диагноз про-

ной каймы губ. Субъективно отмечаются

водится с розацеа (табл. 20.1) и акне.

ощущение жжения и покалывания, невы-

Лечение. В первую очередь необхо-

раженный зуд.

димы выявление и коррекция сопутству-

Периоральный дерматит развивает-

ющих заболеваний. Непосредственное

ся обычно быстро, без каких-либо пред-

лечение включает два этапа. В основе

шествующих клинических проявлений

1-го этапа лежит отмена ГКС-мазей с по-

и в последующем без лечения имеет до-

следующим купированием проявлений

вольно монотонное течение.

дерматита. На данном этапе рекоменду-

Примерно у 85 % больных при отме-

ется гипоаллергенная диета. Назначают

не основного провоцирующего фактора

антигистаминные, десенсибилизирую-

в виде топических ГКС-средств развива-

щие и седативные препараты. В связи

ется «дерматит отмены» (на 3–5-й день

с плохой переносимостью в этот период

после их отмены). Клинически симптомо-

большинства наружных средств местное

комплексом «дерматита отмены» обычно

лечение ограничивают растительными

служит яркая розово-красная эритема,

примочками, орошением термальной

часто сопровождающаяся выраженным

водой, применением индифферентных

отеком и повышением температуры

и увлажняющих кремов. На 2-м этапе,

в очагах поражения. Многократное уве-

после купирования «дерматита отмены»,

личение количества высыпаний и пло-

лечение проводится с учетом тяжести

щади поражения с перспективой отказа

клинических проявлений и результатов

от местных стероидов вызывает у паци-

предварительного обследования.

ентов панический страх, поскольку, по их

Наиболее эффективно патогенети-

мнению, эти препараты являются един-

ческое лечение периорального дерма-

ственно успешными в лечении их кож-

тита метронидазолом. Суточные дозы

ного заболевания. Со временем у боль-

и продолжительность лечения зависят

ных развивается зависимость состояния

от выраженности клинических проявле-

кожи от ГКС-мазей («стероидомания»).

ний и их регресса в процессе терапии.

Постепенно стероидная зависимость на-

Местное лечение включает препараты

растает; это еще больше убеждает паци-

на основе метронидазола, топические

ентов с периоральным дерматитом, что

иммуносупрессоры — ингибиторы каль-

самым эффективным средством для них

циневрина (крем пимекролимус и мазь

является избранная ими или назначенная

такролимус).

врачом ГКС-мазь. Формируется замкну-

Профилактикой периорального

тый круг: с одной стороны, заболева-

дерматита является отказ от использо-