Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Частная дерматология

РИС. 19.13. Сгруппированные мелкие пузыри у больного герпетиформным дерматитом Дюринга

ной инфекции становится гнойным. При вскрытии пузырьков (чаще — в результате расчесов) возникают мелкие эрозии с обрывками эпидермиса по краям, дно эрозий ярко-розовое. При ссыхании покрышки пузырьков возникают корочки или слоистые корки, пропитанные (при присоединении вторичной инфекции) се- розно-гнойным экссудатом.

Волдыри и папулы возникают как на фоне эритемы, так и на видимо неизмененной коже. Они ярко-розового цвета, полушаровидной формы, округлых очертаний, с резкими границами, гладкой поверхностью.

Пузыри возникают чаще у пожилых больных; появляются на фоне эритемы, но могут возникать и на видимо здоровой коже. Пузыри при герпетиформном дерматите Дюринга — диаметром от 0,5 до 3 см и более, полусферические, с напряженной покрышкой, прозрачным, желтоватым, опалесцирующим, иногда

гнойным содержимым. В ряде случаев покрышка пузырьков дряблая. После вскрытия пузырей на их месте возникают эрозии с мокнущей поверхностью, не имеющие тенденции к периферическому росту. Феномен Никольского всегда отрицательный. На месте высыпаний длительно остается гиперили гипопигментация. Общее состояние больного, как правило, не нарушено.

В связи с повышенной чувствительностью к препаратам йода больным проводится проба Ядассона. Проба может вызвать сильное обострение процесса, поэтому при генерализованном течении герпетиформного дерматита Дюринга проводить ее опасно. Проба с йодом применяется в двух модификациях: накожно и внутрь. Накожно пробу Ядассона проводят с 50% мазью йодида калия, накладывая ее на площадь 1 см2 под компресс на предплечье, на видимо здоровую кожу, на 24 ч. Проба считается положительной, если на месте наложения мази появляются эритема, папулы, везикулы. При проведении пробы Ядассона с применением препарата йода внутрь назначают 2–3 столовые ложки 3–5% раствора йодида калия. Появление признаков обострения болезни свидетельствует о положительной реакции.

Лабораторная диагностика.

В общем анализе крови, как правило, наблюдается повышенное содержание эозинофилов. В результате глютеновой энтропатии может развиться анемия, связанная с недостатком железа или фолиевой кислоты.

Для подтверждения диагноза герпетиформного дерматита Дюринга необходимо исследовать содержимое пузырной жидкости (цитологическое исследование); как правило, содержание в ней эозинофилов повышено на 30 % и более.

При гистологическом исследовании пузыри располагаются субэпидермаль-

РИС. 19.14. Патоморфологические изменения при герпетиформном дерматите Дюринга: подэпидермальный пузырь и микроабсцессы в верхушках сосочков дермы, содержащие преимущественно эозинофильные лейкоциты

РИС. 19.15. Иммуногистохимические изменения при герпетиформном дерматите Дюринга. Фиксация IgA в сосочковом слое дермы

но. Эпидермис над пузырем не изменен. В сосочковом слое дермы наблюдаются микроабсцессы, содержащие в большом количестве эозинофилы. В дерме, расположенной под эпидермисом, присутствует воспалительный инфильтрат, состоящий также преимущественно из эозинофилов (рис. 19.14).

При иммуногистохимическом исследовании (прямая иммунофлюоресценция) обнаруживается фиксация IgA в виде гранул на верхушке сосочков дермы (рис. 19.15). При непрямой иммунофлюоресценции выявляются IgА в сыворотке больного.

Необходима консультация гастроэнтеролога для обнаружения глютеновой энтеропатии, провоцирующей у некоторых пациентов стеаторею.

Таким образом, диагноз герпетиформного дерматита Дюринга основывается на следующих признаках: полиморфный характер высыпаний — первичные морфологические элементы сыпи (эритема, папулы, волдыри, пузырьки, пузыри), а также вторичные (экскориации, корки, гипо- и гиперпигментация); отрицательный феномен Никольского; обнаружение

субэпидермальных пузырей в сосочковом слое дермы с большим количеством эозинофилов при гистологическом исследовании; фиксация IgA в виде гранул на верхушке сосочков дермы при прямой РИФ; выявление IgА в сыворотке больного при непрямой РИФ; диагностика глютеновой энтеропатии.

Дифференциальный диагноз следует проводить с истинной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом Левера (см. табл. 19.1), буллезной формой токсидермии.

Лечение больных следует начинать с всестороннего обследования с целью исключения онкологических процессов, заболеваний ЖКТ. Больному советуют соблюдать безглютеновую диету, исключающую потребление злаковых.

Основными лекарственными препаратами являются сульфоновые (диаминодифенилсульфон, дапсон, авлосульфон, диуцифон). Их назначают циклами по 5–6 дней с интервалом 1–3 дня, а при тяжелом течении — без интервалов в течение до 2 нед. Сульфоновые препараты могут вызвать развитие железодефицитной анемии, поэтому 1 раз в неделю

Г Л А В А

Глава

После изучения данной темы студент должен:

знать:

эпидемиологию, этиологию и патогенез заболеваний желез кожи; клинические проявления, формы

и степень тяжести указанных заболеваний;

методы лечения себорейного дерматита, акне, розацеа, периорального дерматита;

уметь:

собрать жалобы и анамнез заболевания;

провести осмотр больного и определить первичные и вторичные морфологические элементы;

описать кожный статус больного и установить клинический диагноз;

отграничить проявления данного заболевания от других дерматозов;

наметить план лечения больного.

20.1. Себорейный дерматит

Себорейный дерматит — хроническое воспалительное заболевание в виде эритематозно-сквамозных и папулез- но-сквамозных элементов на пораженных участках кожи; сопровождается изменением количества и качества секреции сальных желез и активацией сапрофитной микрофлоры.

Эпидемиология. Заболевание — весьма распространенное; встречается у 10 % населения, чаще болеют мужчины.

Этиология и патогенез. Развитию заболевания способствуют наследственная предрасположенность, нарушение физиологического равновесия между эстро- и андрогенными гормонами (в пользу последних), результатом чего становится повышенная экскреция кожного сала, способствующая развитию дрожжеподобных грибов Pityrosporum ovalе; имеют значение общее состояние организма (особенно эндокринной и нервной систем, пищеварительного тракта), характер питания, наличие сопутствующих заболеваний, в частности дисбактериоз кишечника, очаги хронической инфекции, иммуносупрессия, вызванная ВИЧ-инфекцией, и др.

Клиническая картина. Наиболее выражены проявления себорейного дерматита на участках кожного покрова, где сальные железы располагаются в большом количестве: лицо, грудь, спина, однако чаще он встречается на волосистой части головы и характеризуется появлением шелушащихся очагов. Шелушение развивается в затылочно-теменной области либо отмечается по всей поверхности волосистой части головы. Чешуйки белесоватого цвета могут легко отделяться, загрязнять волосы, падать на одежду (перхоть). Волосы обычно сухие, тонкие, ломкие, с расщепленными концами.

На фоне повышенного салоотделения на волосах более или менее плотно сидят довольно обильные желтоватые