Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Общая дерматология

достижения этих целей определяются особенностями химической структуры и метаболизма этих соединений.

Сегодня эти препараты находят применение в качестве адъювантной терапии при лечении лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний. Так, метотрексат наиболее активен в отношении клеток, находящихся в S-фазе клеточного цикла, что позволяет эффективно использовать его в лечении тяжелых форм псориаза, при котором скорость размножения эпителиальных клеток значительно выше, чем в норме. Метотрексат назначают курсами в однократной дозе 7,5–25 мг в неделю. Кроме того, метотрексат применяется при вульгарной пузырчатке, СКВ, склеродермии, дерматомиозите. При лимфопролиферативных заболеваниях (Т-клеточная лимфома кожи), саркоме Капоши и злокачественных новообразованиях кожи (базально-клеточный рак кожи) применяется проспидин, который отличается тропностью к дерме и оказывает выраженный противоопухолевый эффект. При длительном применении возможно развитие ряда побочных эффектов: угнетение гемопоэза, диарея, алопеция, кардиотоксичность, гепато- и нефротоксичность.

К селективным иммуносупрессорам относится циклоспорин А (сандим- мун-неорал), представляющий собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Препарат назначают при тяжелом атопическом дерматите и для лечения рефрактерных форм псориаза, в том числе пустулезного и эритродермического. Главным в механизме терапевтического эффекта этого препарата является подавление активности Т-клеток и их антигенной чувствительности за счет блокирования интерлейкинового механизма. Оптимальной считается разовая доза 5 мг/кг в сутки; ее увеличе-

ние часто вызывает побочные явления — нефротоксичность и гипертензию. Курс лечения составляет 8–12 нед., затем при необходимости может проводиться поддерживающая терапия в течение 1–1,5 мес. под контролем сывороточного креатинина и артериального давления. Циклоспорин А также применяется для лечения пузырчатки в сочетании с системными глюкокортикостероидами, особенно при развитии стероидорезистентности, крапивницы, поражении слизистой оболочки при КПЛ.

6.1.7. Биологические модификаторы иммунного ответа

В эту группу препаратов инновационных технологий входит инфликсимаб (ремикейд), который представляет собой химерические IgG-моноклональные антитела к ФНО . Препарат показан при тяжелом рефрактерном псориазе и псориатическом артрите, резистентных к различным видам терапии. Инфликсимаб при троекратном введении с интервалом 2–4 нед. весьма эффективен как по скорости регресса симптомов, так и по продолжительности ремиссии. Терапия инфликсимабом проводится в виде внутривенных вливаний в дозе 5 мг/кг в течение 2 ч (на курс — от 1 до 3 внутривенных инфузий: в 1-й день лечения, по истечении 2-й и 6-й недель) с последующей поддерживающей терапией каждые 6–8 нед., что позволяет достичь более длительной ремиссии. Для лечения псориаза применяют и другие биологические препараты: адалимумаб (хумира), этанерсепт (энбрел), ингибирующие синтез ФНО , и устекинумаб (стелара), тормозящий выработку ИЛ-12 и ИЛ-23.

Применение указанных препаратов противопоказано при туберкулезе, онкологических и инфекционных заболеваниях.

6.1.8. Хинолины

Синтетические препараты производные 4-аминохинолина — хлорохин (делагил) и гидроксихлорохин (плаквенил). В основе их противовоспалительного терапевтического действия при кожных заболеваниях лежит иммунодепрессивный, и в том числе цитостатический, эффект. Важным аспектом противовоспалительного действия является способность стабилизировать клеточные мембраны лизосом и тормозить высвобождение их ферментов. Хинолины также подавляют I и III фазы воспаления, ингибируя экспрессию цитокинов, замедляют хемотаксис нейтрофилов и фагоцитов, характеризуются фотопротективным, противовирусным и гиполипидемическим эффектами. Препараты отличаются очень медленным началом действия (в течение 2–10 нед.); максимум эффекта отмечается через 2–10 мес. применения. Это базисные препараты при хронических воспалительных дерматозах (дискоидной красной волчанке, КПЛ, ангиитах, фотодерматозах, ограниченной склеродермии и др.), особенно при устойчивости к терапии другими средствами. Осложнениями при длительной терапии могут быть ретинопатия и угнетение кроветворения.

6.1.9. Нестероидные противовоспалительные препараты

К основным НПВС относятся салицилаты (салициловая кислота) и производные различных кислот: пропионовой (ибупрофен, кетопрофен, напроксен), фенилуксусной (диклофенак), индолуксусной (индометацин), энолиевой (мелоксикам).

Эти препараты оказывают противовоспалительный эффект, подавляя экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Их применяют в средних терапевтических дозах в основном при

острых и подострых воспалительных поражениях при псориатическом артрите, красной волчанке, болезни Рейтера, ангиитах кожи. По сравнению с индометацином диклофенак отличается большей эффективностью. Препараты выпускаются в виде растворов для инъекций, ректальных свечей и таблеток. Назначаются короткими курсами — по 7–10 дней. При длительном применении препаратов этой группы возможно развитие побочных эффектов со стороны ЖКТ (эрозив- но-язвенные изменения слизистой оболочки) и угнетение кроветворения (анемия, агранулоцитоз).

6.1.10. Седативные препараты и транквилизаторы

Применение седативных средств и транквилизаторов в лечении большинства хронических дерматозов общепризнано и широко распространено. Развитие некоторых кожных болезней может быть спровоцировано различными нервно-психическими ситуациями, при этом значительная часть хронических дерматозов приводит к вторичным неврозам и даже попыткам суицида (тяжелые формы псориаза и акне, алопеция, генерализованный зуд и др.). Элементы психотерапии — необходимая составляющая в комплексном лечении многих пациентов с заболеваниями кожи (как в виде элементов суггестивной терапии, так и в виде длительного медикаментозного лечения).

При большинстве хронических дерматозов отмечаются выраженный зуд, беспокойство, чувство тревоги и страха, нарушение соотношения периодов сна и бодрствования, развиваются депрессивные расстройства, четко прослеживается связь обострений болезни со стрессовыми ситуациями. Для некоторых больных характерны выраженное ипохондрическое поведение и развитие

Общая дерматология

фобий, связанных с предполагаемым косметическим дефектом (келоидные рубцы, постакне, стрии); с боязнью венерических заболеваний. Для коррекции легких расстройств при АтД, экземе, пруриго, крапивнице и других заболеваниях широко применяются седативные средства: настойки валерианы, пустырника, пиона и др. Для назначения психотропных препаратов необходима консультация психиатра. Нейролептики (этаперазин, тизерцин), антидепрессанты (амитриптилин), транквилизаторы (элениум, реланиум, тазепам) назначают дерматологическим больным в небольших и средних дозах. В настоящее время появились новые поколения высокоэффективных психотропных препаратов, которые применяют в дерматологии.

6.1.11. Витамины

Витамины способны оказывать влияние на метаболические процессы и относятся к неспецифическим противовоспалительным и гипосенсибилизирующим средствам. Потребность в витаминах обусловлена их участием в построении многих ферментов и коферментных групп, что обеспечивает регуляцию метаболизма, адаптационно-трофических и иммунокорригирующих механизмов.

В терапии кожных болезней витамины играют важную роль как общефизиологические факторы и как лечебные средства. Большинство гиповитаминозов сопровождаются изменениями кожи и ее придатков. В комплексной терапии большинства дерматозов предусматривается назначение моноили поливитаминотерапии с включением в витаминные комплексы микроэлементов и препаратов анаболического действия.

Витамин А (ретинол и его эфиры), который человек получает с пищей, играет фундаментальную роль в эмбриогенезе, репродукции, зрении, контро-

ле клеточного роста, дифференцировке тканей, способствует росту и развитию волос, ногтей и регулирует кератогенез в эпидермисе.

Витамин А используют для общей

иместной терапии в случае сухости кожи (ксероз), при истончении и поредении волос (гипотрихоз), ломкости ногтей (ониходистрофия). При его недостатке применяются синтетические производные (ретиноиды), которые показаны в первую очередь при патологии, связанной с нарушением процессов ороговения кожи, — кератозах и дискератозах (псориаз, ихтиоз, кератодермия).

Ретиноиды — это аналоги витамина А — ретиноевой кислоты, которые синтезируют искусственно. В дерматологии широко применяются изотретиноин (роаккутан) — для лечения тяжелых форм акне и розацеа и ацитретин (неотигазон) — для терапии различных клинических форм псориаза и заболеваний с нарушениями ороговения (ихтиоз). При назначении системных ретиноидов необходимо помнить о побочных эффектах: ретиноевом дерматите и хейлите, повышении уровня печеночных трансаминаз

илипидов в сыворотке крови, остеопорозе, суставных и мышечных болях. Для женщин при приеме ретиноидов существует тератогенный риск, поэтому рекомендовано на период лечения ретиноидами предусматривать контрацепцию.

Для лечения акне используют также топические ретиноиды (адапален, изотретиноин), которые воздействуют практически на все звенья патогенеза (избыточная продукция кожного сала, фолликулярный гиперкератоз, комедоногенез, колонизация пропионобактерии акне).

Витамины группы В. Включение коферментной формы тиамина (вита-

мин В1) — кокарбоксилазы в комплексную терапию псориаза способствует

регрессу элементов сыпи. Рибофлавин (витамин В2) входит в состав ферментов, регулирующих окислительно-восстано- вительные процессы, участвует в углеводном, белковом и жировом обмене. Применяется в комплексной терапии псориаза, себорейной экземы в виде курсовых инъекций.

Пиридоксин (витамин В6) участвует в обмене жиров и липопротеидов, способствует выведению холестерина

итриглицеридов; применяется в комплексной терапии хронических рецидивирующих дерматозов.

Цианкобаламин (витамин В12) широко используется для лечения экземы, КПЛ, псориаза.

Пангамовая кислота (витамин В15)

ипантотенат кальция (витамин В5) применяются внутрь и парентерально, изолированно и в комплексных препаратах при хронических дерматозах нейрогенной, сосудистой и обменной природы, особенно сопровождающихся явными признаками гиповитаминоза.

Витамин С (аскорбиновая кислота) — активное детоксицирующее и десенси-

билизирующее средство, показанное в больших дозах при острой токсидермии, аллергическом дерматите, экземе, в средних — при геморрагических ангиитах кожи (часто в сочетании с рутином) — для уменьшения повышенной проницаемости сосудов. В связи с депигментирующим эффектом аскорбиновую кислоту применяют при гиперпигментациях кожи.

Витамины группы D регулируют обмен фосфора и кальция, способствуют уплотнению клеточных мембран, репаративным процессам в эпидермисе. Антипролиферативное и иммуномодулирующее действие колекальциферола (витамин D3) послужило основанием для его применения при псориазе. Витамин D2 (кальциферол) участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена, усиливает

всасывание Ca2+ и фосфатов в кишечнике; способствует минерализации костей, формированию костного скелета и зубов у детей, усиливает процесс оссификации; необходим для нормального функционирования паращитовидных желез. Витамин D3 образуется в коже под влиянием УФ-лучей из провитамина 7-дегидрохо- лестерина. Для поддержания нормального уровня витамина D в сыворотке крови достаточно облучать солнечным светом только кожу лица и кистей рук ребенка по 2 ч в неделю.

Витамины группы D применяют в комплексной терапии кожного туберкулеза, псориаза, КПЛ, склеродермии. Особенно эффективен аналог активного витамина D3 в топической форме при псориазе. Препараты, содержащие кальципотриол (дайвобет и дайвонекс), относятся к препаратам 1-й линии в терапии вульгарного псориаза.

Витамин Е (токоферол) — жирорастворимый, обладает выраженным антиоксидантным и радиопротекторным эффектом, участвует в биосинтезе белков, пролиферации клеток и других важнейших процессах клеточного метаболизма. Витамин Е повышает потребление кислорода тканями организма. Оказывает ангиопротекторное действие, влияет на тонус

ипроницаемость сосудов, стимулирует образование новых капилляров. Иммуномодулирующий эффект витамина Е проявляется в стимуляции Т-клеточного

игуморального иммунитета. Токоферол необходим для нормального течения репродуктивных процессов: оплодотворения, развития плода, формирования

ифункционирования половой системы. При дефиците витамина Е развиваются гипотония и дистрофия скелетных мышц, миокарда, повышаются проницаемость

иломкость капилляров, возникает дегенерация фоторецепторов, что вызывает нарушения зрения. Токоферол применя-

Общая дерматология

ется курсами в капсулах при обменных

исосудистых дерматозах, болезнях соединительной ткани. Наиболее эффективен в сочетании с ретинолом (аевит).

Витамин РР (ниацин, никотиновая кислота) входит в состав ферментов, которые участвуют в клеточном дыхании и белковом обмене. Он необходим для синтеза гормонов половой сферы (эстроген, прогестерон, тестостерон), гормонов, вырабатываемых щитовидной (тироксин) и поджелудочной (инсулин) железами, а также корой надпочечников (кортизон). Применяют препараты никотиновой кислоты в драже, таблетках

ирастворах для инъекций при лечении заболеваний соединительной ткани.

Витамин Р (рутин) представляет собой растительные пигменты — флавоноиды, обладающие способностью уменьшать проницаемость и ломкость капилляров, тормозить действие гиалуронидазы, давать антиоксидантный эффект. Особенно показан в сочетании с витамином С (аскорутин); применяется при хрупкости и проницаемости капилляров, при лечении ангиитов, диффузных заболеваний соединительной ткани.

6.1.12. Анаболические стероиды

У ослабленных больных необходимо применять анаболические стероиды, повышающие синтез белка в тканях, обладающие общеукрепляющим эффектом (неробол, ретаболил, метилурацил, метионин). Они показаны больным хронической пиодермией, язвенными дерматозами. Их используют в качестве адъювантной терапии при длительном лечении высокими дозами глюкокортикостероидов. Применяют 1 раз в 10–15 дней.

6.1.13. Топическая медикаментозная терапия

Важнейшее значение в дерматологической практике имеет наружная

(топическая) терапия; она назначается по определенным принципам и правилам, должна быть строго индивидуальной и обоснованной.

Топическая терапия может быть этиологической, патогенетической и симптоматической. Например, втирание в кожу эмульсии бензилбензоата при чесотке, убивая возбудителя, устраняет причину заболевания; применение ГКС-мазей при экземе оказывает выраженное патогенетическое воздействие; использование при зуде кожи димедролового крема является симптоматической терапией.

Наружная терапия, кроме локальных эффектов, оказывает и общее воздействие на организм, прежде всего на эмоциональную сферу, способствуя выздоровлению.

6.1.14. Принципы проведения наружной терапии

С давних времен врачи при выборе наружной терапии руководствовались несколькими принципами: на которые до сих пор ориентируется врач-дерматолог:

раздраженную кожу не раздражать — одно из основных правил топической терапии при ряде заболеваний кожи (острая экзема, дерматит, псориаз в стадии прогрессирования и др.), т. е. чем острее процесс, тем мягче должна быть терапия. Следовательно, начинать топическую терапию следует с низких концентраций лекарственных средств, постепенно повышая их;

на мокнущую поверхность следует применять влажные аппликации «влажное на влажное» — это принципиальное правило топической терапии, означающее, что при процессах, сопровождающихся мокнутием, следует выбирать лекарственные формы с наибольшим содержанием воды (примочки, аэрозоли);