Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Лайма, угревых сыпях — акне и розацеа. Кроме того, антибиотики пенициллинового ряда назначают при склеродермии, т. к. кроме антибактериального действия они тормозят образование фибробластов, что важно при лечении заболеваний соединительной ткани. В последние годы отмечается увеличение числа стафилококков, устойчивых к полусинтетическим пенициллинам и производным тетрациклина. При обнаружении подобных штаммов следует применять рифампицин и фузидовую кислоту (фузидин-натрий), а также сочетание гентамицина и амикацина с циклоспоринами (цефалексин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефепим). В лечении гнойничковых заболеваний кожи эффективны макролиды (азитромицин, азитрал) и кларитромицин. Аминогликозиды (неомицин, канамицин) обладают широким спектром действия, однако характеризуются выраженным нефротоксическим эффектом и влиянием на свертываемость крови, а потому применяются редко.

В терапии могут использоваться антибиотики разных групп, однако перед лечением целесообразно установить чувствительность микрофлоры к ним и выбрать тот, к которому возбудитель наиболее чувствителен. Антибактериальные препараты выпускаются в виде таблеток, растворов для инъекций и форм для местного применения (мазь, крем, порошок, суспензия). Курс антибактериальной терапии может составлять от 3 до 30 дней в зависимости от возбудителя и распространенности процесса. Так, курс лечения боррелиоза с применением цефтриаксона составляет 30 дней, а лечение острой неосложненной гонореи не более 3 дней.

К антибактериальным средствам относят также сульфаниламиды, сульфоны, метронидазол, фторхинолоны. Сульфаниламидные препараты, особенно с про-

лонгированным эффектом, применяются при лечении инфекций кожи и ИППП, но в последнее время гораздо реже антибиотиков. Кроме того, эти препараты нередко вызывают сульфаниламидную эритему.

Сульфоны в основном применяются при лепре и герпетиформном дерматите Дюринга, хотя спектр заболеваний, при которых сульфоны дают хороший терапевтический эффект, расширяется (например, крапивница).

Фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, цифран, ципробай, таривид и др.) — современные антимикробные препараты с широким спектром действия, что позволяет применять их при различных инфекциях, особенно устойчивых к другим антибактериальным средствам.

Метронидазол является препаратом выбора при лечении угревых высыпаний, а также основным средством в терапии трихомониаза и гарднереллеза.

6.1.2. Противогрибковые средства

В эту группу входят лекарственные вещества, различающиеся по механизму и спектру антимикотического действия. По механизму действия различают препараты фунгицидные и фунгистатические; варьируют они и по широте спектра действия. Многие их этих препаратов выпускаются в лекарственных формах как для местной, так и для системной терапии.

Самое большое семейство противогрибковых препаратов — азолы. Эта группа включает имидазолы и триазолы (синтетические вещества), химическая структура которых представлена азоловым кольцом. Они оказывают специфическое воздействие на оболочку клеток гриба, ингибируя биосинтез эргостерола (компонент цитоплазматической мембраны) на разных этапах его синтеза. К груп-

Общая дерматология

пе имидазолов относятся миконазол, клотримазол, эконазол, кетоконазол и др. Большинство азолов I поколения (миконазол, клотримазол, кетокеназол) плохо всасываются и рекомендуются только для местного лечения поверхностных микозов (отрубевидный лишай). К триазолам относятся два сильных препарата: флуконазол (дифлюкан) и интраконазол (орунгал), которые используются в лечении системных микозов. Наиболее часто в микологии применяется интраконазол, активный в отношении дерматофитов, плесневых грибов (аспергиллы, диморфные грибы), дрожжевых (Candida aldicans). При лечении микозов гладкой кожи ежедневная доза препарата — 200 мг в течение 1–2 нед., для терапии онихомикоза — в виде пульс-терапии: по 200 мг 2 раза в день в течение недели каждый месяц; продолжительность курса — 3–5 мес. Препараты последнего поколения (вориконазол, позаконазол) применяются для лечения тяжелых системных микозов. Все системные антимикотические средства имеют выраженные побочные эффекты (в частности, гепатотоксичность), что необходимо учитывать при назначении длительной терапии.

Другая эффективная группа антимикотических препаратов — аллиламины, с фунгицидным механизмом действия: ингибируют скваленэпоксидазу, участвующую в биосинтезе клеточной мембраны гриба. В эту группу входят два родственных препарата: тербинафин (ламизил) и нафтифин, которые в наибольшей степени эффективны против дерматофитов и в меньшей — против дрожжевых и плесневых грибов. Тербинафин может применяться как местно, так и системно.

К противогрибковым препаратам относится также семейство полиенов со структурной формулой в виде центрального макролидного кольца. Механизм действия полиенов — ингибиция

синтеза стерола в клеточной мембране гриба. В настоящее время используются амфотерицин В, нистатин и натамицин. Амфотерицин В широко применяется системно в виде таблеток и пастилок или парентерально при лечении системных микозов (аспергиллез, кандидоз), натамицин (пимафуцин) — только местно в виде кремов и суспензий. Эти препараты плохо всасываются в кишечнике.

Фунгицидной активностью за счет ингибиции нескольких ферментов, участников биосинтеза эргостерола клеточной мембраны гриба, обладает аморолфин (из группы морфолинов), который применяется в виде специального лака для ногтей (лоцерил) для лечения ограниченных дерматофитных инфекций ногтей, без поражения ногтевого матрикса.

Отдельного внимания заслуживает препарат гризеофульвин, обладающий исключительно противодерматофитной активностью и эффективный при системном применении. Препарат накапливается в кератине кожи, ногтей и волос (эффект импрегнирования), где ингибирует митоз грибов и синтез хитина (структурного компонента оболочки гриба). В настоящее время используется редко, в основном для лечения микроспории и трихофитии волосистой части головы.

6.1.3. Противовирусные препараты

Основное место в лечении герпетической инфекции занимают аналоги нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир), оказывающие вирусостатическое и вирусоцидное действие. Ацикловир — эффективный ациклический аналог пурина, применяется при лечении простого и опоясывающего герпеса. Внутривенное введение ацикловира показано при тяжелом генитальном герпесе, при герпетическом энцефалите и менингите, а также для лечения инфекций кожи и слизистых оболочек, вы-

званных вирусом простого герпеса (ВПГ) у больных с пониженным иммунитетом. Более эффективными противовирусными препаратами являются валацикловир (валтрекс) и фамцикловир (фамвир), которые имеют бóльшую биодоступность и более удобны в применении.

Основные задачи противогерпетической терапии — купирование клинических проявлений герпетической инфекции, предупреждение рецидивов

ипередачи инфекции половым партнерам, а также новорожденным. В случаях рецидивирующего герпеса применяют два варианта лечения — эпизодический

ипревентивный (супрессивный), заключающийся в ежедневном применении противовирусных препаратов в течение нескольких месяцев.

Кпротивовирусным препаратам относятся интерферон (ИФН) и его рекомбинантные индукторы, которые, помимо противовирусного действия, обладают антипролиферативным и иммуномодулирующим свойствами благодаря комплексному воздействию на клеточный метаболизм вирусов. Применяются в терапии инфекций, вызванных ВПГ и вирусом папилломы человека (ВПЧ), для лечения генитальных бородавок (в виде внутриочаговых подкожных инъекций), остроконечных папиллом, плоских бородавок, эпителиальных новообразований кожи и в виде системных инъекций при лечении рецидивирующей герпетический инфекции. Индукторы ИФН (рекомбинантные генно-инженерные α-2-ИФН) — реаферон, интрон А и рекомбинантный α-2β-ИФН — виферон — применяются у пациентов с частыми рецидивами простого герпеса. При применении препаратов ИФН могут наблюдаться кратковременные побочные эффекты в виде повышения температуры

игриппоподобных явлений, которые легко купируются приемом нестероид-

ных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Хорошие результаты в лечении рецидивирующего простого герпеса получены при внутрикожном введении поливалентной противогерпетической вакцины, которая применяется курсами, иногда в сочетании с индукторами ИФН.

6.1.4. Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают самым мощным противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами и используются при лечении большинства кожных заболеваний, в основе которых лежит острое или хроническое воспаление. Введение ГКС в дерматологическую практику изменило прогноз многих заболеваний, прежде всего вульгарной пузырчатки, красной волчанки, дерматомиозита, при которых применение ГКС не только предотвращает летальный исход, но и возвращает трудоспособность. При таких тяжелых дерматозах, как токсидермия, особенно синдром Лайелла, буллезный пемфигоид, эритродермии различного генеза и др., ГКС быстро купируют все острые проявления, а при хронических иммунозависимых дерматозах, при которых происходит угнетение сим- патико-адреналовой системы, компенсируют тяжелую ГКС-недостаточность. Наиболее часто применяются следующие препараты: гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон (метипред), дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон. Успешное применение ГКС при разнообразных заболеваниях кожи обусловлено биологическими эффектами препаратов, в числе которых:

противовоспалительный — ингибирование фосфолипазы А2, вазоконстрикция, стабилизация мембран лизосом;

противоаллергический — подавление синтеза и секреции медиаторов

6.1.5. Антигистаминные препараты

Антигистаминные (АГ) средства — группа лекарственных средств, блокирующая эффекты гистамина (Н1-блока- торы). АГ-препараты подразделяются на седативные (I поколение) и неседативные (II поколение). Основными показаниями к их широкому применению являются аллергические и зудящие дерматозы (острая и хроническая крапивница, экзема, аллергический дерматит, нейродерматозы, КПЛ и др.), при этом целью терапии является блокада Н1-гистамин- чувствительных рецепторов, что снижает патологические реакции, вызываемые в коже гистамином (отек, гиперемия, зуд). К препаратам I поколения относятся: хлоропирамидин (супрастин), клемастин (тавегил), мебгидролин (диазолин), дифенингидмин (димедрол), прометазин (пипольфен) и др.; они отличаются короткой продолжительностью действия

иприменяются 2–3 раза в сутки. Кроме того, они обладают выраженной липофильностью, в связи с чем легко проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают выраженным седативным и антихолинергическим эффектами, что значительно ограничивает их применение. АГ-препараты необходимо чередовать каждые 2–3 нед. из-за развития привыкания к ним и снижения эффективности. Однако активные вещества —

блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов — хорошо всасываются через кожу

ибыстро достигают высоких локальных концентраций. Это дает возможность их местного применения для достижения быстрого клинического эффекта, особенно при аллергических дерматитах.

КАГ-препаратам II поколения относятся лоратадин (кларитин), эбастин (кестин), фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус), цетиризин (зиртек), левоцетиризин (ксизал) и др. Они отличаются высокой аффинностью к Н1-рецепторам

с быстрым развитием эффекта и большей его длительностью; применяются 1 раз в сутки (эффективны в течение 24 ч) и не имеют таких побочных эффектов, как седативный и тахифилаксия. При длительном использовании не происходит снижения терапевтического эффекта.

АГ II поколения не метаболизируются печенью и характеризуются высоким уровнем безопасности. Преимуществами этих препаратов являются контроль каскада основных реакций аллергического воспаления, а также способность модифицировать активацию эпителиальных клеток. Могут назначаться детям с 6 мес. При назначении АГ-препаратов не следует превышать дозу Н1-блока- торов и не назначать АГ I–II поколения вместе с макролидами и антимикотиками, которые способны увеличивать их концентрацию в крови.

В арсенале средств неспецифической гипосенсибилизации успешно применяются препараты кальция (кальция глюконат, кальция хлорид), 30% раствора тиосульфата натрия, назначаемые как внутрь, так и парентерально. Эти вещества оказывают умеренное противовоспалительное и противоаллергическое действие, в связи с чем применяются в качестве дезинтоксикационной терапии при аллергодерматозах в период обострения.

6.1.6. Цитостатики

ииммуносупрессоры

Косновным группам противоопухолевых препаратов относятся антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн), растительные вещества — алкалоиды (винбластин и винкристин) и другие препараты (проспидин). Главным результатом действия всех противоопухолевых препаратов являются угнетение клеточной пролиферации и регресс опухолевого клона клеток. Конкретные механизмы