Такие симптомы и жалобы, как повышение АД, головные боли, повышенное потоотделение, одышка при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин и т.д. обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями.
Диагностика ожирения.
С классической точки зрения диагностика ожирения проста: достаточно рассчитать ИМТ для определения степени выраженности заболевания. Дальнейшие исследования пациента будут направлены на исключение вторичных форм ожирения и выявление ассоциированных с ожирением заболеваний. Алгоритм обследования больного ожирением включает осмотр, сбор анамнеза, анализ питания и уровня физической активности больного, лабораторные и инструментальные методы диагностики [18].
Анамнез.
При сборе анамнеза заболевания необходимо обратить внимание на:
- длительность ожирения;
- максимальную/минимальную массу тела после 18 лет;
- предшествующее лечение;
- наследственность (ожирение, АГ, ИБС, СД 2-го типа);
- наличие сопутствующих заболеваний;
- пищевые привычки;
- режим питания;
- энергетическую ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе;
- нарушения пищевого поведения [17].
Физикальное обследование.
Физикальный осмотр больного предусматривает измерение антропометрических параметров: массы тела, роста, окружности талии, оценку распределения жировой ткани. При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на наличие стрий, участков гиперпигментации кожи, оволосение [17].
Сердечно-сосудистая система. При сборе анамнеза выяснить, с какого возраста повышается АД, принимает ли пациент гипотензивные препараты и какие; были ли в анамнезе инфаркт миокарда, ОНМК. При измерении АД размер манжеты должен соответствовать размеру предплечья пациента. Перкуссия и аускультация сердца при выраженном ожирении, как правило, затруднены.
Органы дыхания. Оценка состояния органов дыхания направлена на выявление синдрома обструктивных апноэ во сне. При сборе анамнеза выяснить наличие ЛОР-патологии, храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, частых пробуждений от сна, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости. При наличии клинических проявлений синдрома обструктивных апноэ во сне рекомендуют консультацию сомнолога и проведение полисомнографии.
Органы пищеварения. При сборе анамнеза обратить внимание на наличие желчнокаменной болезни, панкреатита, жировой болезни печени, перенесенного вирусного гепатита. Обязательным является определение размеров печени (по Курлову). Пальпацию живота проводят стандартными методами.
Эндокринная система. При сборе анамнеза выявить наличие родственников, страдающих СД и другими эндокринными нарушениями. Пальпация щитовидной железы у больных с ожирением, как правило, затруднена за счет избыточного отложения жира в области шеи, поэтому при наличии клинических проявлений нарушения функции щитовидной железы рекомендуют определение ТТГ и проведение УЗИ щитовидной железы. Наличие лактореи, гирсутизма, бордовых стрий, андроидного ожирения, гинекомастии требует дополнительного инструментального и гормонального обследования для исключения эндокринных заболеваний и вторичного ожирения [5].
Половая система. При сборе анамнеза обратить внимание на регулярность менструального цикла у женщин и наличие нарушений половой функции у мужчин. Определенные нарушения требуют соответствующего обследования согласно алгоритму обследования больных с заболеваниями половой системы.
Лабораторные исследования.
Лабораторная диагностика необходима для определения состояния липидного, углеводного обменов, функционального состояния печени и дифференциальной диагностики первичного и вторичного ожирения. Всем больным проводят биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, г-глутамилтрансферазы, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизм, абдоминальный тип ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста [17].
Обязательные гормональные исследования, проводимые для исключения эндокринных причин ожирения, включают определение уровня ТТГ, пролактина и исключение синдрома гиперкортицизма.
При исходно низком уровне тестостерона у мужчин проведение пробы с кломифеном (клостилбегитом 50 мг 1 раз в день в течение 10 дней, на 11-й день повторное определение уровня ЛГ, тестостерона) для исключения первичного/вторичного гипогонадизма.
При морбидном ожирении рекомендовано определение уровня общего и ионизированного кальция, а также уровня 25 (OH) D и ПТГ крови для диагностики дефицита витамина D и исключения вторичного гиперпаратиреоза [21].
Инструментальные исследования.
Обязательным является проведение УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
По показаниям: УЗИ щитовидной железы, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза. Наличие ассоциированных с ожирением заболеваний требует консультации кардиолога, гастроэнтеролога, гинеколога, андролога, сомнолога, окулиста [17].
Дифференциальная диагностика эндокринопатий представлена в таблице 2.
Таблица 2 Дифференциальная диагностика эндокринопатий у больных ожирением
|
Жалобы больного |
Осмотр больного |
Эндокринопатии |
Лабораторная диагностика |
|
|
Общая слабость, вялость, сонливость, зябкость, отеки, одышка при нагрузке, нарушение половой функции |
Одутловатое лицо, утолщенный язык с отпечатками зубов, брадикардия, глухие тоны сердца, запоры |
Первичный гипотиреоз |
ТТГ |
|
|
Перераспределение подкожной жировой клетчатки, покраснение лица, бордовые стрии, повышение АД, мышечная слабость, нарушение половой функции, головные боли, подавленное настроение |
Андроидное распределение жира, «матронизм», гиперпигментация естественных складок кожи, бордовые стрии, гнойничковые/грибковые поражения кожи, стойкое повышение АД |
Синдром гиперкортицизма |
Экскреция кортизола с суточной мочой, ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона; определение уровня кортизола в слюне |
|
|
Нарушение менструального цикла, аменорея, выделения из сосков у женщин, снижение потенции, либидо, бесплодие, гинекомастия |
Галакторея |
Синдром гиперпролактинемии |
Пролактин, биологически активный пролактин |
|
|
Снижение половой функции, бесплодие, увеличение грудных желез, снижение мышечной массы у мужчин |
Евнуховидный тип телосложения, снижение тургора кожи, дряблость мышц, гинекомастия, недоразвитие наружных половых органов |
Синдром гипогонадизма (первичный/ вторичный) |
Тестостерон, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, секс-стероид-связывающий глобулин, проба с кломифеном |
|
|
Нарушение менструального цикла, аменорея, избыточный рост волос на теле у женщин |
Андроидный тип телосложения, гирсутизм, вирилизация |
Синдром гиперандрогении |
ЛГ, ФСГ, секс-стероид-связывающий глобулин, тестостерон, 17-ОР, ДГЭА-С |
1.3 Лечение, осложнения и профилактика ожирения
Лечение ожирения.
В основе современного подхода к терапии ожирения лежит признание хронического характера заболевания, т.е. невозможности его полного излечения, и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения [22].
В последние годы изменилась концепция лечения больных ожирением. В настоящее время оптимальным считают постепенное умеренное снижение массы тела (не более чем на 0,5-1 кг в неделю), направленное не столько на улучшение антропометрических показателей, сколько на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений.
Клинически значимым считают 10% снижение массы тела от исходной, причем успешным можно считать только такое лечение, которое приводит к улучшению здоровья пациента в целом. Целевые значения показателей метаболизма: АД ?130/85 мм рт. ст., гликемия натощак в плазме ?5,6 ммоль/л, триглицериды ?1,7 ммоль/л, холестерин ЛПВП >1,03 ммоль/л у мужчин и >1,29 ммоль/л у женщин, общий холестерин ?5,2 ммоль/л.
Весь период лечения делят на этапы: снижения (3-6 мес) и стабилизации (6-12 мес) массы тела. Именно такая тактика ведения больных ожирением позволяет избежать рецидива сброшенной массы тела [17].
Существуют определенные алгоритмы ведения больных ожирением в зависимости от ИМТ. Однако эти рекомендации не исчерпывают всех случаев, встречающихся на практике, поэтому оптимальным признан персонализированный подход к терапии больных ожирением.
Определяющим в выборе лечения являются степень выраженности ожирения, наличие у пациентов метаболических нарушений и хронических, ассоциированных с ожирением уже имеющихся заболеваний [17].
Показания к госпитализации.
Госпитализация показана для подбора или коррекции терапии коморбидных заболеваний, для проведения хирургического лечения ожирения.
Немедикаментозное лечение.
Немедикаментозное лечение ожирения включает в себя диетотерапию, аэробные физические нагрузки и поведенческую терапию [6].
Диетотерапия. В настоящее время широкое распространение получила рекомендуемая ВОЗ система питания со сниженной калорийностью и ограничением жира до 25-30% от общей калорийности рациона. Расчет калорийности для каждого пациента проводят индивидуально по специальным формулам с учетом пола, возраста и уровня физической активности [19].
Физиологическая суточная потребность энергии (в ккал) для женщин/мужчин:
для женщин:
- 18-30 лет: (0,0621Чвес в кг+2,0357) Ч240;
- 31-60 лет: (0,0342Чвес в кг+3,5377) Ч240;
- старше 60 лет: (0,0377Чвес в кг+2,7546) Ч240;
для мужчин:
- 18-30 лет: (0,0630Чвес в кг+2,8957) Ч240;
- 31-60 лет: (0,0484Чвес в кг+3,6534) Ч240;
- старше 60 лет: (0,0491Чвес в кг+2,4587) Ч240 [14].
При низком уровне физической активности полученный результат умножить на коэффициент 1, умеренном - на 1,3, высоком - на 1,5. Для снижения массы тела полученную величину уменьшить на 20%.
В случае исходного потребления больным 3000 ккал и более в сутки калорийность рациона питания снижать постепенно на 300-500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий.
Не рекомендовано сокращение калорийности суточного рациона у женщин ниже 1200 ккал, а у мужчин - ниже 1500 ккал в сутки. Упрощенная методика расчета энергоемкости суточного рациона: (22 ккалЧ1 кг массы тела) - 700 ккал.
Рекомендован дробный прием пищи: обязательно завтракать, промежутки между едой не более 4 ч, последний прием пищи за 4 ч до сна. Стандартные рекомендации по распределению макронутриентов и некоторых продуктов представлены в таблице 3.
Таблица 3 Распределение макронутриентов продуктов питания в рационе [7].
|
Нутриенты/пища |
Рекомендации |
|
|
Жиры |
Менее 35% от общей калорийности рациона питания |
|
|
Белки |
Не более 15% от общей калорийности |
|
|
Насыщенные жиры |
Не более 11% от общей калорийности |
|
|
Углеводы |
Не менее 50% от общей калорийности рациона питания |
|
|
Сахар |
Не более 11% от общей калорийности |
|
|
Пищевые волокна |
Увеличить до 18 г в день |
|
|
Соль |
Не более 6 г в день |
|
|
Фрукты/овощи |
Не менее 5 порций в день (500 г) |
Все изменения в питании вводят постепенно и четко согласуют с больным. Рекомендации будут выполнены пациентом, если они конкретны, немногочисленны, просты и доступны в выполнении, не содержат строгих запретов и ограничений.
Поведенческая терапия. Эффективность участия больного в лечении зависит от мотивации и навыков самоконтроля, поэтому когнитивно-поведенческая терапия (обучение больных) - неотъемлемая часть лечения ожирения.
Терапевтическое обучение проводят по структурированной программе для больных ожирением индивидуально или в группах. При выраженных расстройствах питания и других психопатологических нарушениях рекомендована индивидуальная консультация психолога/психотерапевта [6].
Физические нагрузки. Обязательной составляющей терапии служит увеличение физической активности: сочетание аэробных и умеренно силовых нагрузок. Всем пациентам рекомендуют ходьбу в аэробном режиме не менее 300 мин в неделю.
Медикаментозное лечение.
В настоящее время для фармакотерапии ожирения в России разрешены орлистат (ингибитор кишечной липазы) и сибутрамин (препарат центрального действия, ингибирующий обратный захват моноаминов).
Назначение фармакотерапии позволяет увеличить долю пациентов, достигающих клинически значимого результата: по данным метаанализа плацебо контролируемых исследований лечение сибутрамином увеличило число похудевших на 5% и 10% от исходного веса на 32% и 18% соответственно.