Крайне тяжелым больным может быть рекомендовано чередование плазмофереза или гемосорбции с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфаном. Обычно такие процедуры проводят дважды в неделю на протяжении 3 недель.
Как дополнительное средство лечения в комбинированной терапии больных СКВ применяют аминохолиновые соединения (делагил, плаквенил) и антикоагулянты (гепарин, курантил, трентал)
Больным СКВ запрещается загорать, переохлаждаться, рекомендуется избегать операций, введения вакцин и лечебных сывороток.
Системная склеродермия – хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов с распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи и стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме системного синдрома Рейно. Системная склеродермия, как считают многие исследователи, не тождественна ограниченной склеродермии. Эти заболевания различаются между собой как по патогенезу, так и клинике и характеру течения. Ограниченная склеродермия характеризуется преимущественно локализованными очагами хронического воспаления и фиброзно-атрофическим поражением кожи и слизистых оболочек. Вместе с тем нельзя игнорировать возможность перехода ограниченной склеродермии в системную. Этиология системной склеродермии неизвестна. Предполагается мультифакториальный генез заболевания. Провоцирующими факторами способны выступать охлаждение, травмы, инфекции, вакцинация, стресс, эндокринные сдвиги, химические и токсические агенты, отдельные лекарственные вещества. Полагают, что заболевание имеет генетическую детерминированность. Получены доказательства хромосомной нестабильности у больных системной склеродермией. Выявлены следующие ассоциации HLA-антигенов со склеродермией: HLA-A9, B8, B35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52.
В основе развития заболевания лежат иммунные механизмы, заключающиеся в гиперстимуляции лимфоидными клетками фиброобразования и нарушении микроциркуляции, связанной с поражением сосудистой стенки. Полагают, что активированные Т-хелперы через продукцию лимфокинов стимулируют фибробласты и другие коллагенпродуцирующие клетки к избыточной продукции коллагена, а повышенный уровень коллагеновых белков, в свою очередь, приводит к активной антигенной стимуляции лимфоцитов, в результате чего формируется порочный круг взаимовлияния лимфоидных и коллагеносинтезирующих клеток. Считается, что этот сценарий возможен при генетической предрасположенности к аутоиммунным процессам и функциональной неполноценности фибробластов. Установлена четкая корреляция между активностью Т-хелперов и активностью склеродермического процесса. Таким образом, основу патогенеза системной склеродермии составляют изменения метаболизма соединительной ткани, нарушение соотношения растворимой и нерастворимой фракций коллагена с повышенным фиброзообразованием и нарушения микроциркуляции, связанные с пролиферацией и деструкцией эндотелия сосудов, гиперплазией интимы, ее склерозом, сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов крови, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети.
У этих больных выявляется широкий спектр нарушений клеточного и гуморального иммунитета. В крови и тканях определяется повышенное содержание CD4+ -лимфоцитов и В-лимфоцитов, высокие уровни ИЛ-2 и рецепторов ИЛ-2, снижение функциональной активности НК-клеток. Более чем у 70% больных обнаруживаются в крови ЦИК и аутоантитела: антинуклеарные, антинуклеолярные (антицентромерные, антитопоизомеразные, анти-СКЛ-70 и анти-РНК), антинейтрофильные, цитоплазматические, антиэндотелиальные, антитела к различным компонентам соединительной ткани (коллагену, эластину и др.). Как полагают, аутоантитела при системной склеродермии выступают фактором нарушения метаболизма в соединительной ткани и обмена коллагена, что, в свою очередь, способствует гиперстимуляции антигенами соединительной ткани иммунной системы и развитию патологического процесса в тканях.
Обычно заболевание начинается с синдрома Рейно (вазомоторных нарушений), развития стойких артралгий, похудания, повышения температуры тела, астении. Начавшись с какого-либо одного симптома, системная склеродермия постепенно или довольно быстро приобретает черты многосиндромного заболевания. Патогномоничным признаком заболевания является поражение кожи. У больных наблюдается распространенный плотный отек кожи, в дальнейшем развивается ее уплотнение и атрофия. Наибольшие изменения претерпевают кожа лица и конечностей, нередко кожа всего туловища оказывается плотной. Одновременно развиваются очаговая или распространенная пигментация с участками депигментации, телеангиэктазии. Характерны изъязвления и гнойнички на кончиках пальцев, длительно незаживающие и чрезвычайно болезненные, деформация ногтей, выпадение волос вплоть до облысения или другие нарушения трофики. При системной склеродермии в процесс вовлекаются все органы и ткани: мышцы (фиброзирующий интерстициальный миозит), сердечно-сосудистая система (миокардиты, эндокардиты, кардиосклероз, васкулопатии), легкие (пневмофиброз), почки (очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, «истинная склеродермическая почка»), пищевод, нервная система (полиневриты, вегетативная неустойчивость, эмоциональная лабильность, склероз сосудов мозга), эндокринная система. Заболевание часто имеет хроническое течение, которое продолжается десятки лет с минимальной активностью процесса и постепенным распространением поражений на разные внутренние органы.
В лечении системной склеродермии применяют противовоспалительные средства, антифиброзные препараты, общеукрепляющие, а также препараты, восстанавливающие утраченные функции органов.
В качестве антифиброзных средств применяют: Д-пеницилламин, мадекассол, диуцифон, ферментные препараты (медаза, ронидаза), колхицин.
Применение нестероидных противовоспалительных средств показано при выраженном суставном синдроме. Препараты оказывают мягкое иммунодепрессивное действие, ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают агрегацию тромбоцитов. Назначают вольтарен, индометацин, пироксикам и др.
При тяжелом течении заболевания показаны глюкокортикоиды. Их назначение оправдано при поражении внутренних органов, подостром течении заболевания с II-III степенью активности, при остром, прогрессирующем течении. Эти препараты подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят аутоантителообразование.
Преднизолон обычно назначают в дозе 50-60 мг в сутки до достижения клинического эффекта, в дальнейшем дозу медленно снижают до поддерживающей (5-10 мг).
Цитостатические препараты назначают только при остром и подостром течении заболевания, со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, в ситуациях неэффективности применения глюкокортикостероидных препаратов. Рекомендуется назначение азатиоприна (100-150 мг/сут), циклофосфамида (100-150 мг/сут), хлорбутина (8-15 мг/сут). Эти препараты подавляют активность Т- и В-звеньев иммунной системы, аутоиммунные процессы, аутоантителообразование, формирование циркулирующих иммунных комплексов, стабилизируют мембраны лизосом клеток и подавляют выход протеолитических ферментов из активированных лейкоцитов, оказывают противовоспалительное действие.
Для улучшения микроциркуляции назначают препараты антогонисты кальция (нифедипин), антиагреганты (трентал и др.), простагландины (вазопростан), никотиновую кислоту и ее препараты, ангиопротекторы (продектин, пармидин). При выраженном ангиоспастическом компоненте показаны курсы ангиотрофина, калликреина-депо, андекалина. Для удаления из циркуляции иммунных комплексов, аутоантител используют плазмоферез и гемосорбцию. При всех вариантах течения болезни рекомендуется активная местная терапия, витаминотерапия, ЛФК, массаж и санаторно-курортное лечение.
Аутоиммунный дерматомиозит – диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, кожи.
У 30 % больных поражение кожи отсутствует, в этом случае заболевание классифицируют как полимиозит. При дерматомиозите часто наблюдается поражение внутренних органов. Этиология заболевания имеет генетическую детерминированность. Иммуногенетическим маркером дерматомиозита являются антигены HLA-B8 и HLA-DR3. Установлено, что носительство определенных HLA-антигенов тесно сцеплено с продукцией миозит-специфических антител.
Тригерными факторами заболевания являются инфекции, физические и психические перегрузки и травмы, переохлаждения, перегревание организма, гиперинсоляция, осложнения вакцинации, лекарственная аллергия. Основным патогенетическим фактором, вызывающим иммуновоспалительный процесс в мышцах, соединительной ткани, коже, служат аутоантитела и циркулирующие иммунные комплексы. Механизм аутосенсибилизации организма до сих пор не расшифрован. При данной патологии выявляются аутоантитела против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот мышечной ткани, определяются антитела к аминоацетилсинтетазам т-РНК (аминоацетилсинтетаза катализируют связывание отдельных аминокислот с соответствующей т-РНК) Jо-1-синтетазам, к Mi-2 (белково-ядерному комплексу с неизвестной функцией), к фактору I-а (обеспечивающему перенос аминоацил-т-РНК к рибосомам), к SRP-антигену.
При дерматомиозите наблюдается клеточная инфильтрация скелетной мускулатуры с дегенерацией и некрозом мышечных фибрилл, фрагментацией мышечных волокон, атрофия и фиброз мышц; в коже отмечается атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменение структуры коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.
Начало заболевания обычно постепенное. Больные жалуются на неуклонно прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног. У некоторых больных мышечная слабость нарастает в течение 5-10 лет. Менее характерно острое начало, когда в течение 2-4 недель появляются резкие боли и слабость в мышцах, повышение температуры тела и быстро развивается тяжелое состояние больного. Иногда первыми предшествующими симптомами заболевания бывают кожная сыпь, синдром Рейно, полиартралгии. Поражение мышц проявляется в том, что больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт. В очень тяжелых случаях больные не могут ходить без посторонней помощи, удерживать в руках даже нетяжелые предметы. При вовлечении в патологический процесс мышц глотки, пищевода, гортани появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, отмечается нарушение речи. При длительном течении болезни возможна мышечная атрофия. Дистальные отделы мышц рук и ног поражаются реже и в меньшей степени, мышцы лица и глазные мышцы поражаются очень редко.
Поражение кожи проявляется эритематозно-пятнистой сыпью в области верхних век (периорбитальный отек и эритема в виде «очков»), скуловых костей, крыльев носа, носогубной складки, в области верхних отделов грудины, спины, локтевых, коленных и других суставов; симптомом Готтрона (эритематозными шелушащимися пятнами в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук); покраснением и шелушением кожи ладоней; околоногтевой эритемой, исчерченностью и ломкостью ногтей; пойкилодерматомиозитом. При длительном течении заболевания кожа становится атрофичной с участками депигментации.
Поражение слизистых оболочек проявляется конъюктивитом, стоматитом, гиперемией, отеком в области неба, задней стенки глотки.
Также у больных дерматомиозитом может наблюдаться поражение суставов, кальциноз, поражение сердца (миокардиты, миокардиофиброз), легких, желудочно-кишечного тракта. Поражение почек, нервной системы отмечается редко.
По течению выделяют 3 формы дерматомиозита: острую, подострую, хроническую. О степени активности процесса судят по значениям СОЭ и иммунологическим показателям (степени увеличения концентрации в сыворотке IgG). При I степени процесса СОЭ увеличивается до 20 мм/ч, при II степени СОЭ составляет 21-40 мм/ч, при III степени – более 40 мм/ч.
Диагностическими критериями дерматомиозита являются:
1) Со стороны кожи: гелиотропная сыпь (пурпурно-красная эритема верхнего века), признак Готтрона (пурпурно-красная шелушащаяся атрофическая эритема на разгибательной поверхности суставов пальцев), эритема кожи разгибательной поверхности суставов конечностей;
2) Со стороны мышц (критерии полиомиозита): слабость в проксимальных группах мышц верхних и нижних конечностей и туловища, спонтанные мышечные боли, на электромиограмме – полифазные потенциалы малой продолжительности, спонтанные фибрилляции. Мышечный синдром может сопровождаться артралгиями и артритом.
3) Лабораторные данные: повышение уровня сывороточной креатинкиназы или альдолазы, повышение уровня СРБ, СОЭ более 20 мм/ч, наличие в сыворотке антител к Jо-1 синтетазам, SRP-антигену, РМ-, Iа-, Mi-2- факторам.
Иммунный статус больных дерматомиозитом характеризуется снижением концентрации комплемента, повышением титра РФ, снижением содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, повышением в сыворотке крови уровня IgМ и IgG и снижением IgА, высокими титрами анти-ДНК антител и анти-миозит-специфических антител.
Лечение. При остром и подостром течении дерматомиозита показано возможно раннее назначение кортикостероидных препаратов. При остром течении назначают 80-100 мг преднизолона в сутки, при подостром – 60 мг/сут до достижения терапевтического эффекта. Затем назначают поддерживающую дозу (не более 20 мг/сут). Преднизолон в такой дозе больные могут принимать длительное время. При хронической форме заболевания в начале назначают преднизолон в дозе 30-40 мг/сутки, затем в поддерживающей дозе.
Целесообразно также назначение глюкокортикоидных препаратов в стадии миофиброза и мышечной атрофии.
Отсутствие хотя бы минимальной динамики в клинических и лабораторных показателях на фоне приема преднизолона (1 мг/кг) в течение 4 недель является основанием для увеличения дозы препарата до 2 мг/кг. Увеличивать дозу препарата следует постепенно (по 0,25 мг/кг). В случае отсутствия клинического эффекта в течение 4 недель рекомендуется заменить кортикостероидные препараты на иммунодепрессанты – азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат. Азатиоприн, циклофосфамид назначают по 1-3 мг/кг массы тела в течение 2-6 месяцев и более. Наиболее предпочтителен для лечения дерматомиозита метотрексат, назначаемый в начале лечения по 10 мг/сут, а затем в поддерживающей дозе 5 мг/сут. При сочетании с глюкокортикоидными препаратами дозы иммунодепрессантов могут быть снижены и назначаться более короткими курсами. Среди названных препаратов метотрексат обладает наименьшим спектром побочных эффектов и канцерогенностью. На второе место можно поставить азатиоприн. Назначать алкилирующие препараты (циклофосфан, хлорбутин) целесообразно только при неэффективности терапии метотрексатом и азатиоприном. Среди иммунодепрессантов в лечении дерматомиозита используют также циклоспорин и препарат FК-506. Препараты иммуноглобулинов для в/в в лечении дерматомиозитов используют в следующих вариантах: по 1 г/кг массы тела в течение 2 дней или по 0,5 г/кг в течение 4 дней ежемесячно, в течение 3-4 месяцев. Как правило, клиническое улучшение наступает на 15-20 день применения препарата. Следует учитывать, что лечение внутривенным иммуноглобулином дает кратковременный эффект, длящийся около 3-4 месяцев, что требует проведения повторных курсов. Препараты иммуноглобулинов могут сочетаться с глюкокортикоидными препаратами и иммунодепрессантами.
Больным дерматомиозитом следует избегать воздействий, провоцирующих обострение заболевания: простуд, инсоляций, инфекций, травм, абортов, психических потрясений.