Хронический аутоиммунный гастрит составляет 15-18% всех форм хронических гастритов.
Заболевание характеризуется диффузной атрофией слизистой оболочки желудка, с нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, расстройством секреторной, моторной функции.
В основе патогенеза аутоиммунного гастрита лежит цитотоксическое действие аутоантител на обкладочные и париетальные клетки слизистой оболочки желудка. Цитолиз клеток слизистой оболочки приводит к ее атрофии. Часто при этом заболевании вырабатываются и аутоантитела к внутреннему фактору (гастромукопротеину), вследствие чего развивается и В12-дефицитная анемия.
При хроническом аутоиммунном гастрите атрофия слизистой оболочки желудка вначале носит очаговый характер и на этой стадии заболевания секреторная функция желудка не нарушена, клинических проявлений нет, больные не требуют специального лечения. По мере прогрессирования патологического процесса развивается диффузная атрофия слизистой оболочки, париетальные и обкладочные клетки практически отсутствуют, снижается секреторная функция желудка, вначале уменьшается продукция соляной кислоты, затем пепсина и, наконец, внутреннего фактора. Развивается секреторная недостаточность.
Хронический аутоиммунный гастрит нередко сочетается с хроническим тиреоидитом, тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом.
Больные обычно предъявляют жалобы на тяжесть в области желудка, распирание, тупые боли в подложечной области, возникающие после еды, тошноту, частую отрыжку, неприятный вкус во рту, урчание и вздутие живота, нарушение стула. При обследовании у больных обнаруживают нарушение секреторной функции, морфологические изменения в слизистой оболочке, характерные для атрофического процесса. Диагностическим признаком, подтверждающим аутоиммунную природу хронического гастрита, является обнаружение аутоантител в сыворотке крови или слизистой оболочке желудка к обкладочным клеткам.
В связи с тем, что в настоящее время механизмы аутоиммунизации организма не установлены, проведение этиологического лечения затруднено. Как правило, лечебная программа хронического аутоиммунного гастрита включает:
1) Устранение факторов, способствующих развитию хронического гастрита.
2) Лечебное питание.
3) Купирование воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. С этой целью используют: настои травы тысячелистника, цветков ромашки, мяты, травы зверобоя, листьев подорожника.
Для защиты слизистой оболочки от вредных влияний назначают вентер (сукралфат) по 1 г 4 раза в день до еды.
В случае болей и выраженных диспептических расстройств назначают метоклопрамид по 2 мл 2 раза в день или но-шпу, галидор.
4) Коррекцию желудочной секреции.
При сниженной секреторной функции желудка назначают стимулирующие препараты: гистоглобин, лимонтар, пектагастрин, прозерин, поливитамины.
При секреторной недостаточности используют полиферментные препараты: панкреатин, солизим, фестал, мезим-форте, панцитрат, креон и др.
При развитии дисбактериоза рекомендуется в течение 7-10 дней проведение эубиотикотерапии. С этой целью назначают производные 8-оксихинолина: хлорхинальдол, интестопан, а затем бифидумбактерин, бификол, колибактерин, лактобактерин, биоспорин, бифи-форм.
5) Для коррекции обмена веществ назначают анаболики, препараты АМК; для коррекции дефицита витамина В12 – витамин В12.
6) Стимуляцию репаративных процессов в слизистой оболочке желудка (ретаболил, сок подорожника, масло облепихи и др.).
7) Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание толстой кишки. Наиболее часто при НЯК поражается прямая кишка и дистальный отдел толстой кишки. В тяжелых случаях возможно распространение процесса на проксимальные отделы толстой кишки с развитием панколита. Поражение кишки носит диффузный характер, проявляется отеком и гиперемией кишки, сглаживанием складок, формированием неправильной формы язв. Изъязвления могут затрагивать только слизистую оболочку кишки или носить трансмуральный характер, проникая в мышечный слой и серозную оболочку. На фоне язвенных дефектов формируются псевдополипы, представляющие собой остатки сохранившейся слизистой оболочки или участки ее гиперплазии, или полиповидные разрастания грануляционной ткани. В период ремиссии заболевания слизистая оболочка кишки частично восстанавливается. Вместе с тем сохраняется атрофия ее слизистого слоя, деформация крипт, неравномерное утолщение собственной пластинки.
С наибольшей частотой НЯК встречается в Европе и Северной Америке (40-120 больных на 100000 населения). Наиболее часто заболевают лица в возрасте 20-40 лет.
Иммунологические исследования свидетельствуют, что у больных НЯК в сыворотке крови и стенке кишки содержатся аутоантитела, способные реагировать с общим антигеном толстой кишки, и циркулирующие иммунные комплексы. По данным морфологических исследований, слизистая оболочка кишки обильно инфильтрирована лейкоцитами, гранулоцитами, моноцитами. Установлено, что аутоантитела и иммунокомпетентные клетки, инфильтрирующие кишку, индуцируют цитолиз эпителиоцитов ее слизистого слоя, генерируют в ней воспаление и дегенеративные процессы через продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1?, ИНФ-гамма, ФНО?, ИЛ-6), простагландинов, лейкотриенов и лизосомных ферментов. Аутоантитела и циркулирующие иммунные комплексы, фиксируясь на стенке капилляров и сосудах, изменяют их проницаемость, вызывают отек кишки. Активация системы комплемента и образование С3а и С5а, а также воспалительный процесс, развивающийся под влиянием аутоантител и ЦИК, выступают мощным дополнительным фактором (помимо антигенного) инфильтрации стенки кишки клеточными элементами, которые, как установлено, играют ведущую роль в развитии патологических процессов в ней. Полагают, что инфицирование кишки патогенными микробами является вторичным процессом и часто выступает фактором развития осложнений.
Для НЯК характерны три ведущих клинических симптома: наличие в кале слизи (ad oculus) и крови, нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (диарея – 3-20 раз в сутки, реже – запоры, тенезмы), боль в животе (часто локализована в гипогастральной или левой подвздошной области, схваткообразная, усиливающаяся при дефекациях и уменьшающаяся или исчезающая после них).
К внекишечным проявлениям НЯК относят анемию, лихорадку, потерю аппетита, снижение массы тела, поражение опорно-двигательного аппарата (мигрирующий поли- или моноартрит крупных суставов, спондилит, изолированный сакроилеит), кожи (узловатая эритема, пиодермия), глаз (увеиты, кератит, конъюктивиты), печени (активный гепатит, склерозирующий холангит).
Характерным для иммунного статуса больных НЯК является повышение специфической цитотоксической активности Т-лимфоцитов, положительная реакция бласттрансформации лимфоцитов на общий антиген толстой кишки, РТМЛ, повышение концентрации в сыворотке крови IgМ, G, А и ЦИК, наличие аутоантител к антигену толстой кишки. Среди клеток,инфильтрирующих слизистую кишку, высокий процент занимают CD8+, CD16+- клетки и IgG- продуцирующие клетки.
Основу лекарственной терапии НЯК составляют азосоединения салициловой кислоты (месалазин), топические глюкокортикоидные препараты (будесонид), иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин). Терапевтический эффект месалазина (основного препарата в лечении НЯК) связывают с его способностью тормозить синтез и высвобождение простагландинов и лейкотриенов, эффективно ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке кишечника и его антиоксидантными свойствами. Показано, что препарат подавляет аутоиммунные процессы в кишечнике.
Для лечения легких и средней тяжести форм язвенного колита месалазин (салофальк) назначают в суточной дозе 1,5-2 г, разделенной на 3-4 приема. При тяжелых формах дозу препарата увеличивают до 3,0-4,5 г в сутки. Высокие дозы салофалька, примененные в фазу обострения, практически эквивалентны по эффективности глюкокортикоидам. Высокие дозы салофалька не рекомендуется использовать более 8-12 недель.
Для лечения левосторонних форм НЯК используют салофальк в клизмах (по 2 г в 30 мл – при легких и среднетяжелых формах и по 4 г в 60 мл при тяжелых формах). Обычно клизмы делают ежедневно вечером перед сном.
Для профилактики рецидивов НЯК месалазин (салофальк) назначают в дозе 1,0-1,5 мг в сутки. Эффективно применение свечей салофалька.
Глюкокортикостероидные препараты рекомендуется назначать при отсутствии эффекта от препаратов группы месалазина. Пероральный прием преднизолона начинают с дозы 30-60 мг в сутки (от 2 недель до 1 месяца) с постепенным ее снижением до 5 мг/сутки и последующей отменой на фоне терапии месалазином.
Препараты глюкокортикоидов при тяжелых формах заболевания в 70% случаев позволяют добиться ремиссии, а в сочетании с препаратами месалазина – в 90% случаев. Для лечения легких и среднетяжелых форм НЯК рекомендуется назначать буденофальк (будесонид – топический кортикостероид), который обадает ярко выраженным местным противовоспалительным, антиаллергическим и антиэкссудативным действием. Механизм действия препарата, обусловливающий эти свойства, основан на уменьшении выделения медиаторов воспаления из активированных тучных клеток, базофилов, макрофагов, подавление миграции и концентрации клеток воспаления в слизистой оболочке кишки и мембраностабилизирующем действии. Буденофальк назначают по 3 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды. Длительность применения составляет обычно 8 недель. Применение будесонида в клизмах в дозах не менее, чем 2 мг (100 мл), является эффективным и безопасным способом лечения дистальных форм язвенного колита.
При неэффективности лечения НЯК месалазиновыми и глюкокортикоидными препаратами назначают иммуносупрессивные средства – азатиоприн, меркантопурин, метотрексат, циклоспорин А.
Азатиоприн (азафальк) применяется в суточной дозе 1,5-2,5 мг/кг массы тела, в тяжелых случаях – до 5 мг/кг/сутки. Терапевтический эффект наступает не ранее, чем через 3-4 месяца в 80% случаев. Циклоспорин А назначают обычно в дозе 4 мг/кг/сутки.
В качестве специфического цитокинового ингибитора рекомендуется назначение ремикейда (инфликсимаба). Основой препарата служат МАТ, специфически взаимодействующие с ФНО?. Для лечения НЯК также рекомендуется реаферон (1-2 млн. ед. 3 раза в неделю, не менее 3 месяцев), аллопурин (100 мг 3 раза в день, в качестве антиоксиданта), такролимус (как альтернативы циклоспорину А).
Терапия НЯК сопровождается адекватной диетой, антидиарейными средствами, противомикробными препаратами.
Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦП) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением внутрипеченочных желчных протоков, развитием на начальных этапах хронического деструктивного негнойного холангита и холангиолита, формированием на поздних стадиях цирроза печени.
Развитие заболевания связано с появлением аутоантител к митохондриальным антигенам эпителия желчных протоков. Почти во всех случаях заболевания выявляются антитела к антигену М2 (митохондриальной АТФ-азе), а также антитела к антигену митохондрий М4, М8, М9. Полагают, что антитела, взаимодействуя с соответствующими антигенами, через активацию системы комплемента вызывают цитолиз эпителиальных клеток и тем самым индуцируют развитие деструктивного процесса в протоках. В развитии хронического воспаления и деструкции желчных путей большую роль играют иммунные комплексы, формирующиеся в протоках и фиксирующиеся к стенкам протоков. Купферовские клетки при ПБЦП оказываются неспособными к их элиминации. У больных ПБЦП наблюдается также развитие внутрипеченочной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Сенсибилизированные Т-лимфоциты на начальных этапах заболевания инфильтруют желчные протоки, а на поздних – и паренхиму печени и вовлекают в этот процесс макрофаги. Активированные Т-лимфоциты и макрофаги через продукцию цитокинов, протеолитических ферментов, катионных белков, активных форм кислорода, оказывают деструктивное влияние на различные структуры органа. С другой стороны, эти клетки, через стимуляцию фибробластов к продукции коллагена, гликозаменогликанов индуцируют разрастание соединительной ткани и формирование фиброза органа.
Иммунологический статус больных характеризуется повышением в периферической крови и в ткани печени доли Т-активных лимфоцитов, увеличением содержания в крови ИЛ-1?, ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО?, ИНФ-гамма, циркулирующих иммунных комплексов, концентрации IgМ, положительной РТМЛ и РБТЛ на печеночные антигены (антиген М2, М4). Титр антител к митохондриальной АТФ-азе (М2-антигену) коррелирует со степенью активности, стадией заболевания и морфологическими изменениями в печени.
Клинически заболевание проявляется появлением вначале перемежающегося, затем постоянного интенсивного кожного зуда, чувства тяжести или тупой боли в правом подреберье, непереностимости жирной пищи, снижения аппетита, развития слабости, возникновения боли в костях и суставах. В развернутой стадии заболевания и стадии декомпенсации к жалобам присоединяется желтуха, заметное увеличение печени и селезенки, звездчатые телеангиэктазии, возможны геморрагии и развитие синдрома мальабсорбции, портальной гипертензии (отеков, асцита).
Патогенетическая терапия больных ПБЦП направлена на подавление аутоиммунных реакций и процесса фиброзообразования. Больным назначают кортикостероидные препараты, иммунодепрессанты и их комбинации.
Преднизолон назначают в суточной дозе 20-30 мг, кортизон – 80-100 мг, дексаметазон – 3,0-4,5 мг. Одновременно с этими препаратами назначают препараты калия – хлористый калий, оротат калия, аспаркам. После достижения клинического эффекта дозу глюкокортикостероидных препаратов снижают до поддерживающей.
В прецирротической стадии заболевания рекомендуется урсодезокси-холевая кислота в начальной дозе 15 мг/кг/сутки (длительность лечения может составлять год и более).
Метотрексат назначают в дозе 15 мг в неделю, циклоспорин А – в дозе 3-5 мг/кг/сутки (лечение проводится в течение нескольких месяцев, колхицин – в дозе 1,0-1,2 мг/сутки (принимают препарат в течение 1,5-2 лет), D-пеницилламин – в дозе 300-900 мг/сутки (при достижении эффекта переходят на поддерживающие дозы -150-200 мг/сутки, курс лечения длится 3-12 месяцев), азатиоприн – в дозе 0,1-0,2 мг/кг/сутки.
Кроме проведения базисной терапии, лечебная программа при ПБЦП включает проведение симптоматической терапии (лечение кожного зуда, синдрома холестаза, печеночной дистрофии), дезинтоксикационной терапии, витаминотерапии, эфферентной терапии.
Эфферентная терапия эффективна на всех стадиях заболевания. Она позволяет уменьшить содержание в крови аутоантител, ЦИК, оказывает иммунорегуляторное влияние, снижает кожный зуд, интоксикацию. Больным ПБЦП рекомендуется проведение нескольких сеансов гемосорбции или лимфосорбции.
В тяжелых случаях заболевания рекомендуется пересадка печени.