Статья: Сравнительный анализ факторов риска развития эмболического инсульта

В проведенном нами исследовании у пациентов с фибрилляцией предсердий в качестве источника чаще диагностировался артерио-артериальный атеротромбо-эмболический тип инсульта (69 %). Кардиогенный тип инсульта выявлялся значительно реже (31 %). В группе с синусовым ритмом кардиогенная и артерио-артериальная эмболия встречались в практически в равных долях, составив 49 % и 51 %, соответственно. Таким образом, по данным аутопсии кардиоэмболический инсульт встречался в 1,6 раза чаще в группе с синусовым ритмом по сравнению с лицами группы с фибрилляцией предсердий. Однако наиболее часто кардиогенное эмболическое поражение мозга наблюдалось в группе лиц, с ишемическим инсультом, развившимся в процессе госпитализации. Среди лиц с ФП целевые значения МНО на амбулаторном этапе были достигнуты лишь у 10 % пациентов. Эта информация представляется особенно важной, поскольку согласно материалам историй болезни ни один из пациентов с эмболическим инсультом не использовал в лечении новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан).

Метаболические нарушения имели пациенты как в группах с синусовым ритмом, так и с ФП. Артериальной гипертонией страдали все пациенты. Однако СД встречался в 1,6 раза чаще у лиц с ФП по сравнению с группой с синусовым ритмом и имел более тяжелое течение. Общеизвестно, что у пациентов с сахарным диабетом механизмы развития атеросклероза принципиально не отличаются от пациентов без сахарного диабета, однако, в условиях стойкой гипергликемии прогрессирование процесса идет более стремительно и злокачественно. Многочисленные механизмы злокачественности атерогенеза реализуются посредством различных обменных процессов утилизации глюкозы и ее метаболитов в клетках сосудов. Это обусловлено усилением окислительного стресса, дисфункцией эндотелия и повышением концентрации конечных гликози- лированных продуктов обмена. Данные процессы усиливают и ускоряют адгезию моноцитов крови к сосудистому эндотелию, являясь тем самым одним из главных пусковых механизмов формирования атеросклеротической бляшки. [19]. По данным аутопсии атеросклеротическое поражение сосудов, участвующих в кровоснабжении головного мозга, выявлено, соответственно, в 98 % и 95 % случаев. Причем в подавляющем большинстве у пациентов имели место атеросклеротические бляшки 4 и 5 типа. Однако согласно материалам историй болезни липидный профиль и гликозилированный гемоглобин у пациентов с инсультом оценивались в единичных случаях.

Заключение

Важно подчеркнуть, что при наличии нескольких факторов риска значительно повышается опасность развития инсульта. В проведенном нами исследовании все лица с эмболическим инсультом страдали артериальной гипертонией. У подавляющего большинства (97 %) пациентов выявлено атеросклеротическое поражение мозговых артерий. Более 30 % - страдали сахарным диабетом 2 типа. В целом все умершие с ишемическим инсультом имели метаболические нарушения, проявлявшиеся клинически и лабораторно-инструментальными изменениями показателей жирового, липидного и углеводного обмена. Представляет интерес, что по данным аутопсии кардиоэмболический инсульт в 1,6 раза чаще диагностировался в группе с синусовым ритмом по сравнению с лицами группы с фибрилляцией предсердий. При этом целевые значения МНО до развития инсульта были достигнуты у 10 % пациентов.

Литература / References

1. Стаховская ЛВ, Котова СВ. Инсульт: Руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2013. 400 с. [Stakhovskaya LV, Kotova SV. Stroke: A Guide for Physicians. M.: Medical News Agency, LTD; 2013. 400 p.(In Russian)]

2. Золотовская ИА, Давыдкин ИЛ. Концепция мультипликативного эффекта риска развития повторных тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2016; 141(2):28-32. [Zolotovskaya IA, Davydkin IL. The concept of the multiplicative effect of the risk of recurrent thromboembolism in patients with atrial fibrillation. Siberian Medical Journal (Irkutsk). 2016; 141(2):28-32. (In Russia)]

3. Скороходов АП, Хаханова ОН, Куташов ВА. Факторы риска, влияющие на исход кардиоэмболического инсульта. Прикладные информационные аспекты медицины. 2016; 19(1): 113-118. [Skorokhodov AP, Hahanova ON, Kutashov VA. Risk factors influencing the outcome of cardioembolic stroke. Applied and IT Research in Medicine. 2016; 19(1):113-118. (In Russia)]

4. Куташов ВА, Скороходов АП, Хаханова ОН. Профилактика кардиоэмболических инсультов. Медицина. 2016; 1(14):40-43. [Kutashov VA, Skorokhodov AP, Hahanova ON. Prevention of cardioembolic strokes. Medicine. 2016; 1(14):40-43. (In Russia)]

5. Стаховская ЛВ, Клочихина ОА. Характеристика основных типов инсульта в России (по данным территориально-популяционного регистра 2009-2013 гг.). Consilium medicum. 2015; 17(9):8-11. [Stakhovskaya LV, Klochi- hina OA. Characteristics of the main types of stroke in Russia (according to the territorial-population registry, 2009-2013). Consilium Medicum. 2015;17(9):8-11. (In Russia)]

6. Bushnell C, McCullough LD, Awad IA. Guidelines for the prevention of stroke in women. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2014; (45): 1545-88. DOI: 10.1161/01.str.0000442009.06663.48.

7. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015; (46):3020-3035. DOI: 10.1161/ STR.0000000000000074.

8. Евдокименко АН. Патоморфология и основные факторы возникновения инфарктов головного мозга при атеросклерозе. Фундаментальные исследования. 2011; 6:57-60. [Evdokimenko AN. Pathomorphology and the main factors leading to heart attacks of the brain in atherosclerosis. Fundamental Research. 2011; (6):57-60. (In Russian)]

9. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ 2012г. Практическая медицина. 2014;6(82):37-47. [Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Recommendations RKO, VNOA, ASSH 2012. Practical Medicine. 2014;6(82):37-47. (In Russia)]

10. Скирденко ЮП, Жеребилов ВВ, Шустов АВ, Николаев НА. Фибрилляция предсердий: проблемы и перспективы медицинского сопровождения, лечения и профилактики на современном этапе. Научное обозрение. Медицинские науки. 2016;(3):115-122. [Skirtenko YuP, Zherebilov VV, Shustov AV, Nikolaev NA. Atrial fibrillation: problems and prospects of medical support, treatment and prevention at the present stage. Scientific Review. Medical Science. 2016;(3):115-122. (In Russian)]

11. Парфенов ВА, Вербицкая СВ. Прогноз и профилактика кардиоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий. Медицинский совет. 2013;( 12):6-

12. [Parfenov VA, Verbitskaya SV. Prediction and prevention of cardioembolic stroke in atrial fibrillation. Medical Council. 2013;(12):6-12. (In Russian)]

13. Шилов АМ. Патофизиология и принципы лечения фибрилляции предсердий. Русский медицинский журнал. 2011; (14): 877-883. [Shilov AM. Pathophysiology and principles of treatment of atrial fibrillation. Russian Medical Journal. 2011;(14):877-83. (In Russian)]

14. January CT, Wann Samuel L, Alpert Joseph S, Calkins H, Cigarroa Joaquin E. Guidelines for the management of atrial fibrillation - executive summary. European Heart Journal. 2010;(278):25-39.

15. Сыров АВ, Поздняков ЮМ. Антиаритмическая терапия фибрилляции предсердий. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016;3(10):59-67. [Syrov AV, Pozdnyakov YUM. Antiarrhythmic therapy of atrial fibrillation. Cardiology: news, views, education. 2016;3(10):59-67. (In Russia)]

16. Бокерия ЛА, Шенгелия ЛД. Механизмы фибрилляции предсердий: от идей и гипотез к эффективному пониманию проблемы. Анналы аритмологии. 2014; 11(1):4-14. [Bockeria LA, Shengelia LD. Mechanisms of atrial fibrillation: from ideas and hypotheses to effective understanding of the problem. Annaly Aritmologii. 2014;11(1):4- 14. (In Russia)]

17. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2010;31(19):369-429.

18. Meschia James F, Bushnell C, Boden-Albala B. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(12):3754- 832. DOI: 10.1161/STR.0000000000000046.

19. Стаховская ЛВ, Клочихина ОА. Характеристика основных типов инсульта в России (по данным территориально-популяционного регистра 2009-2013 гг.). Consilium medicum.2015; 17(9):8-11. [Stakhovskaya LV, Klochi- hina OA. Characteristics of the main types of stroke in Russia (according to the territorial-population registry, 2009-2013). Consilium Medicum. 2015; 17(9):8-11. (In Russia)]

20. Yaghi S, Bernstein RA, Passman R, Okin PM, Furie KL. Cryptogenic Stroke: Research and Practice. Circulation Research. 2017;120(3):527-540. DOI: 10.1161/CIRCRESA- HA.116.308447.

21. Shah Z, Jeevanantham V, Masoomi R, Tadros P. Managing Antiplatelet Therapy and Anticoagulants in Patients with Coronary Artery Disease and Atrial Fibrillation. Journal of Atrial Fibrillation. 2015;8(4): 1318. DOI: 10.4022/jafib.1318.

22. Schotten U, Verheule S, Kirchhof P, Goette A. Pathophysiological Mechanisms of Atrial Fibrillation: A Translational Appraisal. Physiology Review. 2011;91(1):265-325. DOI: 10.1152/physrev.00031.2009.

23. Дедов ИИ. Эндокринология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 1142 с. [Dedov II. Key words Endocrinology. National leadership. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. 1142 p. (In Russian)]

24. Wong CW Anticoagulation for stroke prevention in elderly patients with non-valvular atrial fibrillation: what are the obstacles? Hong Kong Medical Journal. 2016;(22):608-15. DOI: 10.12809/hkmj 154803.

25. Czick ME, Shapter CL, Silverman DI. Atrial Fibrillation: The Science behind Its Defiance. Aging and Disease. 2016;7(5):635-656. DOI: 10.14336/AD.2016.0211.

26. Пальцев МА. Патологическая анатомия: национальное руководство. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2011. 1264 с. [Pal'tsev MA. Morbid anatomy: national leadership. M.: GEOTAR Media; 2011. 1264 p. (In Russian)]

27. Струков АИ. Патологическая анатомия: учебник. М.: Литтерра; 2010. 880 с. [Strukov AI. Pathological anatomy: a textbook. Moscow: Litterra; 2010. 880 p. (In Russian)]