Статья: Сравнительный анализ факторов риска развития эмболического инсульта

Научно-исследовательский институт кардиологии

Томский Национальный исследовательский медицинский центр Российской Академии наук

Сибирский государственный медицинский университет

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

И.Н. Ворожцова, О.Я. Васильцева, А.А. Горлова

Томск

Основная часть

эмболический ишемический инсульт предсердие

Цель исследования. Провести сравнительный анализ факторов риска развития эмболического инсульта по материалам историй болезни и протоколам патологоанатомических вскрытий умерших с ишемическим инсультом в стационарах г. Томска в период с 01.01.2008 по 31.12.2015 гг. Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование факторов риска развития эмболического инсульта по материалам историй болезни и протоколам патологоанатомического исследования 8967 умерших в стационарах г. Томска за период с 01.01.2008 по 31.12.2015 гг. Проанализированы факторы риска эмболического ишемического инсульта в группах с фибрилляцией предсердий и с синусовым ритмом, согласно шкале СЫЛ2Б82-УЛ8с.

Результаты. Согласно протоколам патологоанатомических вскрытий эмболический ишемический инфаркт мозга выявлен у 206 умерших (2,3 %). Все они страдали артериальной гипертонией. В группе пациентов с фибрилляцией предсердий острый инфаркт миокарда зафиксирован у 22 % больных, постинфарктный кардиосклероз у 53 %, хроническая сердечная недостаточность у 86 %. Сахарный диабет диагностирован у 53 (41 %) пациентов, причем тяжелой степени у 63 %, у 47% пациентов не были достигнуты целевые значения уровня гликемии. В группе пациентов с синусовым ритмом острый инфаркт миокарда обнаружен у 24 % больных, постинфарктный кардиосклероз у 30 %, хроническая сердечная недостаточность 62 %. Сахарный диабет диагностирован у 25 % пациентов, причем тяжелой степени у 74 %, у 63 % пациентов не были достигнуты целевые значения уровня гликемии.

Заключение. Представляет интерес, что по данным аутопсии кардиоэмболический инсульт в 1,6 раза чаще диагностировался в группе с синусовым ритмом по сравнению с лицами с фибрилляцией предсердий. При этом целевые значения МНО до развития инсульта были достигнуты у 10 % пациентов. Лица с артерио-артериальным атеротромбоэмболическим типом инсульта преобладали как в группе с синусовым ритмом, так и в группе с фибрилляцией предсердий.

Ключевые слова: эмболия, ишемический инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет, атеросклероз, фибрилляция предсердий, синусовый ритм.

Annotation

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE RISK FACTORS FOR EMBOLIC STROKE DEVELOPMENT

The aim of the research. To conduct a comparative analysis of risk factors for embolic stroke development based on material from the case histories and protocols of pathoanatomical autopsy of the deceased with ischemic stroke in the hospitals of Tomsk in the period from 01.01.2008 to 31.12.2015.

Material and methods. A retrospective cohort study of risk factors for embolic stroke development based on material from case histories and protocols of pathoanatomical research of 8967 deaths in hospitals in Tomsk for the period from 01.01.2008 to 31.12.2015. Risk factors for embolic ischemic stroke in groups with atrial fibrillation and sinus rhythm were analyzed, according to the scale CHA2DS2-VASc.

Results. According to protocols of pathoanatomical autopsy, the embolic ischemic cerebral infarction was detected in 206 deceased (2.3 %). All of them have arterial hypertension. In the group of patients with atrial fibrillation, acute myocardial infarction was in 22 % of patients, post-infarction cardiosclerosis in 53 %, chronic heart failure in 86 %. Diabetes mellitus was diagnosed in 53 (41 %) patients, with a severe degree in 63 %, in 47 % of patients the target values of the level of glycemia were not achieved. In the group of patients with sinus rhythm, acute myocardial infarction was detected in 24 % of patients, postinfarction cardiosclerosis in 30 %, chronic heart failure in 62 %. Diabetes mellitus was diagnosed in 25 % of patients, with a severe degree in 74 %, in 63 % of patients the target values of the level of glycemia were not achieved.

Conclusion. It is of interest that, according to autopsy data, cardioembolic stroke was 1.6 times more often diagnosed in the group with sinus rhythm compared to persons with atrial fibrillation. In this case, the target values of INR before the onset of stroke were reached in 10 % of patients. Persons with arterio-arterial atherothromboembolic type of stroke prevailed both in the group with sinus rhythm and in the group with atrial fibrillation.

Keywords: embolism, ischemic stroke, myocardial infarction, diabetes mellitus, atherosclerosis, atrial fibrillation, sinus rhythm.

Введение

В структуре инвалидизации и смертности населения ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания занимают лидирующие позиции в мире [1]. При этом ишемический инсульт по различным данным составляет 75-80 % общего числа инсультов, в 4-5 раз превышая частоту внутримозговых кровоизлияний [2, 3].

Общепризнанными факторами риска развития инсультов являются артериальная гипертензия (АГ), фибрилляция предсердий (ФП), атеросклероз сонных и интракраниальных артерий, сахарный диабет (СД) и органическая патология сердца. Меньшее значение имеют гиперлипидемия, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность по цереброваскулярным заболеваниям и сахарному диабету [4, 5]. В настоящее время согласно общепризнанной классификации TOAST (Trial of Organization 10172 in Acute Stroke Treatment) выделяется пять патогенетических подтипов ишемического инсульта: 1) вследствие атеросклероза крупных артерий (атеротромбоэмболический), 2) кардиоэмболи- ческий, 3) вследствие окклюзии мелкого сосуда (лакунарный), 4) инсульт другой установленной этиологии и 5) инсульт неустановленной этиологии [6-8]. По данным ряда авторов кардиоцеребральная эмболия составляет 30-40 % всех случаев ишемического инсульта [9, 10]. Риск эмболического инфаркта мозга увеличивается с возрастом, с увеличением количества факторов риска, таких как инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, АГ, СД.

Важнейшим фактором риска развития ишемического инсульта является ФП [11-13]. Согласно статистическим данным ФП в общей популяции населения встречается в 1-2 % случаев, причем для возрастной группы моложе 60 лет распространенность ее составляет около 0,5 %, для категории пациентов старше 60 лет - 5 %, после 75 лет - более 10 %, согласно некоторым наблюдениям ФП чаще регистрируется среди мужчин [14, 15]. Убедительно доказано, что ФП увеличивает риск развития инсульта в 5 раз, а риск смерти в 2 раза, и обуславливает возникновение каждого пятого инсульта [11, 16, 17]. Для оценки риска эмболического инсульта используются шкалы учитывающие факторы риска. В настоящее время Европейским и Российским обществами кардиологов предлагается использовать шкалу CHA2DS2-VASc [11, 18]. В соответствии с данными российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению ФП шкала риска эмболических осложнений CHA2DS2-VASc существенно помогает врачу определить риск развития инсульта при наличии ФП [2, 11]. Однако общепринятых шкал, позволяющих стратифицировать риск эмболического инсульта у лиц с синусовым ритмом сердца пока нет [19-21].

Согласно литературным данным около 20 % всех ишемических инсультов обусловлены атеросклеротическим поражением экстракраниальных и краниальных артерий [6, 22, 23]. При этом образовавшиеся на поверхности атеросклеротической бляшки тромбы способны фрагментироваться, вызывая артерио-артериальную эмболию. Эмболы могут быть рыхлыми или плотными и обычно состоят из комбинации кристаллов холестерина, элементов бляшки, скоплений тромбоцитов и фибрина [16, 17, 24, 25].

Современные методы ранней диагностики и лечения ФП сохраняют качество жизни пациентов, а также увеличивают ее продолжительность [25-27]. Однако большинство пациентов имеют множество факторов риска эмболических осложнений, что приводит к инвалидизации или летальному исходу. В связи с этим актуальным является изучение факторов риска развития эмболического инсульта.

Цель исследования: Проведение анализа факторов риска развития эмболического инсульта по материалам историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий умерших с инсультом в стационарах г. Томска в период с 01.01.2008 по 31.12.2015 гг.

Материал и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование факторов риска развития эмболического инсульта (ате- ротромбоэмболического и кардиоэмболического) путем сплошной выборки по материалам историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий 8967 умерших в период с 01.01.2008 по 31.12.2015 гг. в стационарах г. Томска. Согласно протоколам патологоанатомических вскрытий эмболический ишемический инфаркт мозга диагностирован у 206 умерших (2,3 %), из которых 106 (51 %) женщины, средний возраст пациентов составил 68,8±8,5 лет. Случаев геморрагических инсультов не зарегистрировано. Основные нозологические формы у пациентов с эмболическим инсультом представлены в таблице.

Таблица

Основные нозологические формы у пациентов с эмболическим инсультом

Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИМ - инфаркт миокарда, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, АГ - артериальная гипертензия, ИЭ - инфекционный эндокардит.

Диагноз ишемического инсульта был выставлен на основании клинической картины, по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ), мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга (МСКТ). В работе были использованы общепринятые патологоанатомические критерии эмболического ишемического инфаркта мозга: неизмененные стенки сосудов в месте нахождения тромба; стабильная атеросклеротическая бляшка; плотно прилежащий к интиме эмбол, который легко высвобождался при вскрытии сосуда; рефлекторный спазм основной сосудистой магистрали и/или ее коллатералей; наличие тромботической площадки; соответствие формы эмбола месту образования первичного тромба [28-30].

Постоянная/пароксизмальная формы ФП были диагностированы на основании клинических, анамнестических данных и результатов инструментальных методов исследования: электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое исследование сердца (Эхо-КГ). Проведена оценка риска эмболических осложнений у пациентов с инсультом по шкале СИА2082-УА8с.

Результаты и обсуждение

Проанализированы материалы историй болезни, в том числе клинические, анамнестические, инструментальные и лабораторные данные, протоколы и заключения патологоанатомических исследований умерших в стационарах г. Томска с 01.01.2008 по 31.12.2015 гг. На основании полученных данных выявлено 206 случаев эмболического инфаркта мозга - 100 (48 %) у мужчин и 106 (52 %) у женщин. Средний возраст пациентов составил 68,8 ± 8,6 лет.

У пациентов с эмболическим ишемическим инсультом (п=206), независимо от порядка госпитализации, были проанализированы данные по факторам риска его развития согласно шкале СИА2Б82-УА8с в группах с ФП (130 пациентов (63 %)) и аналогичные параметры у лиц с синусовым ритмом (76 пациентов (37 %)).

В группе пациентов с ФП (130 человек) постоянная форма фибрилляции диагностирована у 115 (89%), пароксизмальная форма ФП - у 15 (12 %). Средний возраст пациентов с ФП составил 69,3 (±9,83) лет. Среди этих пациентов 74 (56 %) - женщины. Согласно данным аутопсии основной причиной смерти пациентов с ФП был отек головного мозга (72 %). Реже в качестве причины смерти встречались острая сердечная недостаточность (9 %), ТЭЛА (5 %), инфаркт миокарда (5 %), инфекционно-токсический шок (4 %). При анализе структуры эмболических материалов более чем в 95 % случаев выявлены тромботические массы. Средний риск эмболических осложнений по шкале СИА2082-УА8с составил 6,7 баллов. При этом необходимо отметить, что в историях болезни расчеты риска эмболических осложнений по шкале СИА2Б82-УА8с зафиксированы в единичных случаях. Инфаркт миокарда зафиксирован у 22 % больных, постинфарктный кардиосклероз у 53% больных, хроническая сердечная недостаточность у 86 %. Все умершие с ФП страдали артериальной гипертонией. Согласно данным патологоанатомического исследования атеросклероз сосудов основания мозга обнаружен в 98 % случаев. По морфологическому строению преобладали 4 (63 %) и 5 (28 %) типы бляшек. СД 2 типа диагностирован у 41 % пациентов, причем, тяжелой степени - в 63 % случаев, в стадии декомпенсации - в 47 % случаев. Определение уровня гликированного гемоглобина проводилось в единичных случаях. Источники эмболии во всех случаях были установлены при аутопсии. Важно отметить, что наиболее часто диагностировался артерио-артериальный атеротромбоэмболический тип инсульта (69 %), в частности эмболия из средних мозговых артерий (56 %) и эмболия из артерий базиллярного бассейна (35 %). Кардиогенный тип эмболии выявлен в 31 % случаев. В результате эмболии наиболее часто обнаруживалось поражение теменных долей (42 %), чаще справа - 54 %, и височных долей (30 %), также чаще справа 52%. Реже выявлена эмболия артерий кровоснабжающие затылочные доли (20 %), чаще справа 58 %.

Группу с синусовым ритмом сердца составили 76 (37 %) пациентов. Средний возраст пациентов 62,1±13,5 лет. Среди этих пациентов 33 (43 %) -женщины. Основная причина смерти в этой группе был отек головного мозга с вклинением мозжечка в большое затылочное отверстие (73 %). Среди других причин смерти выявлены инфекционно-токсический шок (15 %), острая сердечная недостаточность (5 %), тромбоэмболия легочной артерии (5 %), реже другие причины (2 %). При анализе структуры эмболических материалов более чем в 95 % случаях выявлены тромботические массы. Инфаркт миокарда обнаружен у 24 % больных, постинфарктный кардиосклероз у 30 %, хроническая сердечная недостаточность - у 62 %. Все лица этой группы страдали артериальной гипертонией. СД 2 типа диагностирован у 25 % пациентов, причем тяжелой степени - в 74 % случаев, в стадии декомпенсации - в 63 % случаев. Определение уровня гликированного гемоглобина, так же как и в группе с ФП проводилось у отдельных пациентов. Согласно данным патологоанатомического вскрытия атеросклероз сосудов основания мозга обнаружен в 95 % случаев, по морфологическому строению преобладали 4 (58 %) и 5 (33 %) типы бляшек. В качестве источников, практически в равной степени, установлены кардиоэмболический (49 %) и артерио-артериальный атеротромбоэмболический типы инсульта (51 %). Среди артерио-артериальных эмболий преобладали случаи эмболии из средней мозговой артерии (59 %), базиллярного бассейна (21 %) и внутренних сонных артерий (8 %). Чаще выявлялось эмболическое поражение артерий кровоснабжающие теменные области (42 %), чаще справа 53 %, и височные области (22 %), также чаще справа 65 %. Реже наблюдалось поражение ствола мозга (20 %).