Статья: Современные аспекты оптимизации диагностики и хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки

В целом моторика желудка и нижележащих отделов ЖКТ после операции носила декомпенсированный характер.

У пациентов II группы отмечено значимое, по сравнению с I группой, снижение базальных и стимулированных значений показателей суммарной ЭА ЖКТ как за счет снижения значений ЭА желудка, ДПК, так и нижележащих отделов кишечника.

В этой группе больных отмечалось повышение «показателя компенсации ЭА» желудка при дальнейшем снижении значения его Критм, особенно стимулированного (р<0,05), снижение показателя Pi/Ps желудка с повышением значений ЭА кишечника, что указывало на более тяжелое нарушение моторики желудка функционального характера.

В этой группе больных также были отмечены рентгенологические признаки ПФГ с восстановлением размеров и МЭФ желудка только через 8-9 месяцев после операции. Клинические проявления ПФГ были минимальными и проявлялись периодическими кратковременными болями и чувством переполнения желудка в течение первых 7-8 суток после операции.

У пациентов III группы показатели ПЭГЭГ имели еще более низкие базальные и стимулированные значения общей ЭА с фактическим нивелированием изменений базальной и стимулированной ЭА, что является неблагоприятным фактом, указывающим на более значительную степень нарушения моторики.

В этой группе больных отмечалось дальнейшее повышение значения «показателя компенсации ЭА» желудка с нивелированием различия между базальным и стимулированным значением его ЭА при дальнейшем снижении значения его Критм, наибольшее снижение показателя Pi/ Ps желудка с повышением значений ЭА кишечника, что указывало на ещё более тяжелое нарушение моторики желудка функционального характера.

В связи с выявленной закономерностью предлагаем использовать новый относительный показатель ПЭГЭГ, характеризующий эту закономерность и риск развития атонии желудка у пациентов с РЯС ДПК с декомпенсированным характером моторики, который мы обозначили как «показатель степени компенсации ЭА». Он рассчитывается как отношение «показателя компенсации ЭА» к Критм стим.

Так у пациентов с I ст. декомпенсации послеоперационной моторики желудка он составил 0,07, II степени - 0,16 и у пациентов с III степенью декомпенсации послеоперационной моторики желудка - 0,20.

Клинические проявления ПФГ были более выраженными и проявлялись периодическими кратковременными болями в эпигастрии в течение первых 7-8 суток после операции.

Восстановление МЭФ желудка у пациентов этой группы происходило на протяжении ещё более длительного периода времени до 1 года.

Рентгенологически у больных сохранялись увеличенные размеры желудка и наличие в его просвете жидкости натощак. При этом начальная эвакуация контраста из желудка была своевременной.

Считаем, что это было обусловлено минимальным влиянием СПВ на базальный тонус желудка с сохранением его дооперационных значений, устранением перигастральных и перидуоденальных рубцовых сращений, РЯС ДПК, выполнением кардиофундопликации, что позволило восстановить антродуоденальную моторику и градиент внутриполостного давления между желудком и нижележащими отделами кишечника.

Отсутствие более чётких клинических критериев послеоперационного нарушения МЭФ желудка между больными II и III групп обусловлено значительно меньшей чувствительностью клинической диагностики перед электрофизиологическими методами исследования.

Таким образом, у пациентов с РЯС ДПК с декомпенсированным характером моторики желудка определяющим фактором тяжести её нарушения как до, так и после ДП в сочетании с СПВ является уровень базальной ЭА и ритмической активности желудка.

После ДП в сочетании с СПВ отмечается снижение ЭА и ритмической активности желудка в целом отделов ЖКТ в сравнении с дооперационными показателями. При этом снижение показателей компенсации ЭА и ритмической активности желудка и ЖКТ происходило синхронно, что указывает на ведущую роль желудочной моторики в определении показателей моторики всего ЖКТ.

После ДП в сочетании с СПВ при более тяжелой степени декомпенсации моторики желудка, в противоположность изменению дооперационной моторики у пациентов с РЯС ДПК, отмечается снижение значения Pi/Ps желудка, что указывает на функциональный характер послеоперационного снижения ЭА желудка при устранённом РЯС ДПК как основной причины развития нарушения моторики ЖКТ у этой группы пациентов.

Повышение значения показателя компенсации ЭА желудка при параллельном снижении значения его Критм. характеризует прогрессирование тяжести декомпенсации моторики желудка и развитие атонии желудка, которое определяется как «показатель степени декомпенсации моторики желудка».

В послеоперационном периоде признаки ПФГ отсутствовали у 21 (46,7%) пациента.

В группе пациентов без признаков ПФГ по данным рентгенологического обследования отмечалась ускоренная эвакуация из желудка и нормальные размеры желудка на 6-8 сутки после операции. По данным ПЭГЭГ в этой группе у всех пациентов до операции был выявлен компенсированный характер моторики желудка.

ПФГ был диагностирован нами у 24 (53,3%) больных с исходно декомпенсированной моторикой желудка и нарушением ЭФЖ II и III степени.

С целью повышения чувствительности электрофизиологической диагностики ПФГ и отбора наиболее информативных показателей ПЭГЭГ у больных с РЯС ДПК после ДП в сочетании с СПВ нами был применен метод математического моделирования на основе ДА показателей ПЭГЭГ [10].

Наиболее важными показателями ПЭГЭГ, дискриминирующими группы больных с ПФГ с точностью 93%, оказались базальный Критм желудка, стимулированный Критм толстой кишки и «показатель компенсации ЭА желудка» [11].

Чувствительность и специфичность оценки степени тяжести ПФГ составили 93% и 96% соответственно, точность диагностики 95%.

На основе созданной нами математической модели была разработана компьютерная программа «DiaG-astro: Гастростаз» для автоматизированной диагностики ПФГ и определения степени его тяжести у этой группы больных по данным ПЭГЭГ.

На основании этих данных нами была предложена классификация ПФГ у больных после ДП в сочетании с СПВ (таблица 1).

Таблица 1

Критерии степени тяжести ПФГ у больных с РЯС ДПК после ДП в сочетании с СПВ

ПФГ 1 ст. был выявлен у 8 (17,7%) больных, 2 ст. - у 10 (22,2%) пациентов и 3 ст. наблюдался у 6 (13,3%) больных.

Независимыми факторами риска развития ПФГ, наряду с декомпенсацией дооперационной моторики желудка, являлись декомпенсация ЭФ желудка II и III степени, декомпенсация гомеостаза, пожилой (старше 60 лет) возраст, сахарный диабет II типа и сочетание заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

РЖ выполнена 7 пациентам. Небольшое количество выполненных РЖ обусловлено преимущественным выполнением при ЯБ ДПК и её осложнениях органосохраняющих операций.

У всех пациентов выявлен декомпенсированный характер моторики желудка и ЖКТ, декомпенсация параметров гомеостаза.

Показаниями для выполнения РЖ у больных с РЯС ДПК служили сочетание язв желудка и ДПК - 1 случай (14,2%), поражение привратника - полное разрушение передней полуокружности сфинктера (2-3 сектора), мио-склероз более 1/3 окружности - 3 (42,8%%) пациента; наличие в анамнезе других осложнений ЯБ ДПК (в том числе и ранее выполненных по их поводу оперативных вмешательств) - 2 (28,6%) случая: сочетание РЯС с пенетрацией язвы ДПК - 5 (71,4%) случаев; наличие противопоказаний к выполнению СПВ. «Атонический» тип моторики желудка; отсутствие квалифицированного хирурга, выполняющего органосохраняющие вмешательства - 1 (%) случая; выполнение ранее РДП и СПВ - 1 случай.

У 5 (71,4%) больных имелись одновременно несколько показаний к выполнению РЖ.

У больных с декомпенсированным РЯС после РЖ нами не было выявлено статистически значимых различий с дооперационными значениями по большинству показателей ПЭГЭГ, что указывало как на органоуносящий характер выполненного оперативного вмешательства, так и отсутствие восстановления моторики желудка в послеоперационном периоде с его «декомпенсированным» характером после операции..

После РЖ осложнения развились у 4 (50%) больных. Летальные исходы отмечены в 2 (25%) случаях.

В одном случае развился инфицированный очаговый панкреонекроз, больной выписан в удовлетворительном состоянии. Тяжелый острый панкреатит развился еще в одном случае после РЖ с летальным исходом.

Еще одна РЖ была выполнена пациенту с РЯС 65 лет с сочетанием тяжелых соматических заболеваний. Послеоперационный период протекал тяжело. Методом ПЭГЭГ выявлены признаки атонии культи желудка. Через 19 дней после операции наступил летальный исход.

У больных с РЯС ДПК после РЖ по модифицированному критерию Visick отмечено нарастание частоты удовлетворительных и плохих результатов: первые 1-2 года - 28,5%, 3-4 года - 42,8%, 5-6 лет - 57,1%.

С целью установления частоты сочетания язвенных кровотечений с РЯС ДПК нами был проведен анализ результатов обследования и лечения 220 больных с ЯБ ДПК, осложнённой кровотечением. Частота встречаемости РЯС ДПК у больных с ЯБ ДПК осложненной кровотечением, по нашим данным составила 4,5%.

Эндоскопическая диагностика РЯС ДПК у больных с ЯБ ДПК осложненной кровотечением затруднена и возможна только при условии устойчивого гемостаза и после предварительного отмывания желудка

Наличие РЯС ДПК обуславливает изменение клинической картины, проявляющиеся отсутствием рвоты типа «кофейной гущи» при наличии мелены и общих признаках кровопотери.

Осуществление эндоскопического гемостаза у больных с ЯБ ДПК осложнённой кровотечением и РЯС ДПК возможно только при локализации источника кровотечения выше зоны стеноза.

Нами обследовано 749 пациентов с ПЯ ДПК.

В зависимости от метода оперативного лечения все больные были разделены нами на 4 группы. Первую группу составили 513 пациентов, которым было выполнено ушивание ПЯ ДПК; вторую группу - 190 больных после изолированной (без СПВ) ДП; третью группу - 21 больной после ДП в сочетании с СПВ и четвёртую группу - 25 больных, которым была выполнена РЖ. До операции обследование больных было направлено на диагностику ПЯ ДПК. Наиболее полное комплексное обследование проводилось пациентам уже в послеоперационном периоде.

Сочетанные язвенные осложнения в 1-й группе больных были выявлены всего в 21 (4,0%) случае. Из них РЯС - в 12 (2,3%) случаях.

У больных 2-й и 3-й групп сочетанные язвенные осложнения выявлены в 42 (19,9%) случаях, из них РЯС ДПК - в 24 (11,4%) случаях. Таким образом, частота выявления сочетанных язвенных осложнений при ДП оказалась в 7,1 раз, а РЯС ДПК в 5 раз выше, чем при ушивании ПЯ ДПК.

В послеоперационом периоде клинические проявления сочетанного РЯС ДПК, подтверждённые эндоскопически и рентгенологически, имели место у 18 (3,6%) больных, из них клиника сочетанного декомпенсированного РЯС, требующего раннего повторного оперативного лечения, отмечалась в 3 (0,6%) случаях.

Следует отметить, что кратковременные клинические проявления гастростаза различной степени выраженности в послеоперационном периоде наблюдались у 319 (62,2%) больных 1-й группы, что могло быть обусловлено как наличием ЯБ ДПК, так и особенностями самого ушивания ПЯ.

По данным послеоперационной ФГДС у больных 1 группы не диагностированные во время операций сочетанные язвенные поражения выявлены у 58 (23,4%) больных.