Дальневосточный государственный медицинский университет
Современные аспекты оптимизации диагностики и хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки
П.М. Косенко, к.м.н., доцент
С.А. Вавринчук, д.м.н., профессор
г. Хабаровск
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается широко распространенным заболеванием, которое занимает одно из первых мест в структуре заболеваний органов ЖКТ, а число ее осложненных форм в последние годы только возросло. (4, 5, 9, 13, 16, 19).
В.И. Оноприев и соавт. (1995), А.А. Курыгин и соавт. (1992); Н.А. Майстренко и соавт. (2000), А.А. Рудик (2002), Г.И. Синченко и соавт. (2003), С.А. Вавринчук (2006) указывают на высокую (до 20%-45%) частоту встречаемости при осложнённой ЯБ ДПК сочетанных язвенных осложнений, наиболее частым из которых является рубцово-язвенный стеноз (РЯС) ДПК [4, 8, 9, 10, 15, 17]. Недостаточная диагностика сочетанного РЯС ДПК становится одной из главных причин ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также повторных оперативных вмешательств в отдалённые сроки.
Существующие критерии оценки степени тяжести РЯС ДПК были сформулированы ещё в 70-х годах прошлого века на основе комплексной оценки нарушений гомеостаза, эвакуации и моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 6, 12, 14].
Однако, если клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии диагностики РЯС ДПК были широко доступны, то высокотехнологичные методы электрофизиологической оценки моторики желудка являлись сложными как для их осуществления, так и клинической оценки, что делало их применение в широкой клинической практике недоступными. Несовершенными были и сами эти методы.
В результате этого широко распространена оценка степени тяжести РЯС ДПК на основании оценки степени нарушения эвакуаторной функции желудка и гомеостаза.
До настоящего времени остаётся неопределённым и понятие «компенсации» РЯС, что допускает такую его оценку, как «субкомпенсированный» стеноз [8, 11, 12, 13, 20].
Отсутствие чётких критериев компенсации РЯС ДПК на основе современных методов исследования моторики ЖКТ приводит к существенным разногласиям в определении показаний к осуществлению антацидных операций (резекции желудка и ваготомии), отсутствию единых критериев оценки результатов хирургического лечения, что обуславливает значительные несоответствия результатов лечения РЯС у различных авторов [1, 8, 10, 12, 14, 15, 16, 19, 23].
Результаты послеоперационного обследования пациентов с РЯС ДПК на основе современных электрофизиологических методов оценки моторики ЖКТ не соответствуют, в полной мере, общеизвестным закономерностям и требуют более тщательного изучения (7).
Внедрение в клиническую практику периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) явилось значительным этапом в развитии диагностики оценки моторики ЖКТ [3, 7, 21, 22, 24]. Однако, имеющиеся научные данные отражают лишь наиболее общие вопросы диагностики РЯС ДПК и послеоперационного гастростаза [2, 3, 4, 18]. Большое количество оцениваемых показателей, сложность интерпретации данных, борьба с артефактами записи сигнала также сдерживают её клиническое применение [3, 18, 24].
Отсутствие четких показателей степени нарушения моторики желудка на основании данных ПЭГЭГ не позволяет сформировать группы риска и противопоказания к выполнению СПВ.
Современные классификации РЯС ДПК указывают его диагностические критерии, и не отражают в полной мере, лечебной тактики и её индивидуального подхода. Накопленные данные об этиологии осложнённой ЯБ ДПК и индивидуальных особенностях в её лечении также не нашли в них своего отражения.
Современные способы оперативного лечения осложнённой ЯБ ДПК остаются сложными, с высокой вероятностью повреждения желчных протоков, поджелудочной железы и сосудов, что требует их усовершенствования и снижения травматичности.
Необходимость решения этих актуальных современных проблем диагностики и лечения РЯС ДПК, отражающих основные направления оптимизации этого осложнения ЯБ ДПК, определила актуальность, цель и задачи проводимого исследования.
Целью нашей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с РЯС ДПК путём улучшения его диагностики и определения степени тяжести, индивидуализации лечебной тактики и совершенствования методов лечения.
Нами было обследовано 1057 пациентов с осложнённой ЯБ желудка и ДПК, находившихся на лечении за период с 1998 по 2018 годы.
В соответствии с целью исследования и поставленными задачами все больные были разделены нами на 3 группы. Первую группу составили 88 больных с изолированным РЯС ДПК. Во вторую группу вошли 220 человек с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением и в третью группу - 749 с перфоративной язвой (ПЯ) ДПК.
При изучении пациентов первой группы на ранних этапах развития язвенного РЯС основными клиническими симптомами у пациентов с РЯС ДПК были как симптомы обострения ЯБ, так и симптомы нарушения эвакуаторной функции желудка (ЭФЖ). По мере прогрессирования РЯС ДПК, отмечалось уменьшение числа «язвенных» жалоб и увеличение частоты жалоб, связанных с нарушением ЭФЖ.
Боли в эпигастрии отмечались у 33 (91,6%) больных с компенсированным РЯС ДПК, изжога и отрыжка наблюдалась у 11 (30,5%) и 8 (22,2%) больных соответственно.
Основным симптомом нарушения ЭФЖ у больных с компенсированным РЯС ДПК было чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи в 8 (22,2%) случаях.
У больных с суб- и декомпенсированным РЯС ДПК преобладали симптомы нарушения ЭФЖ, так рвота отмечалась у всех 34 (100%) больных с субкомпенсированным РЯС и у всех 18 (100%) пациентов с декомпенсированном РЯС. Наибольшее снижение массы тела отмечалось у больных с декомпенсированным РЯС ДПК и в среднем оно составило 12,4±2,3 кг.
В качестве объективного, интегрального критерия нарушения водного баланса мы выбрали два показателя - волдырную пробу Мак-Клюра-Олдрича и суточный диурез.
По нашим данным, у больных с компенсированным РЯС ДПК показатели водного баланса были в пределах нормы.
У всех больных с суб- и декомпенсированным РЯС ДПК были выявлены признаки дегидратации, степень которых зависела от выраженности эвакуаторных нарушений.
Так, у больных с декомпенсированным РЯС время пробы Мак-Клюра-Олдрича составило 13±2,3 мин., что было статистически значимо ниже, чем в контрольной группе, а также у больных с компенсированным и субкомпенсированным РЯС и соответствовало дегидратации III степени.
Группы больных с суб- и декомпенсированным РЯС ДПК были не однородны по наличию электролитных нарушений с разделением на больных с нормальным и пониженным уровнем основных электролитов. Распределение больных с РЯС ДПК по частоте встречаемости электролитных нарушений показало, что наиболее часто у пациентов встречается гипонатриемия, это обусловлено по-нашему мнению развивающейся дегидратацией. Гипокалиемия и гипохлоремия отмечалась только у больных с суб- и декомпенсированным РЯС в 11,7% и 27,8% случаев и их клинические проявления не были выражены.
Снижение уровня общего белка было отмечено нами только у больных с декомпенсированным РЯС ДПК.
ФГДС выполнена всем 88 (100%) больным с изолированным РЯС ДПК. По мере прогрессирования РЯС ДПК отмечено увеличение частоты рефлюкс-эзофагита, степени его тяжести и числа пациентов с эндоскопическими признакам грыжи ПОД.
Характерным было увеличение количество содержимого в желудке, уменьшение числа дуоденогастральных рефлюксов (ДГР), ослабление перистальтики увеличение количества эрозий.
Суммируя наиболее значимые изменения пилородуоденальной области для упрощенной эндоскопической оценки РЯС ДПК нами предложены модифицированные критерии РЯС ДПК Н.М. Кузина [5]:
· I степень РЯС - Привратник округлый (не деформирован), функция сохранена (смыкается полностью). Имеются воспалительные и (или) рубцовые изменения в области привратника и (или) луковицы ДПК. Отмечается умеренное сужение просвета привратника или ДПК. При инсуффляции воздуха стенки луковицы ДПК расправляются не полностью. Эндоскоп свободно проходит через привратник и луковицу ДПК.
· II степень РЯС - Функция привратника нарушена (спазм или дилатация). Имеются воспалительные и (или) рубцовые изменения со стороны привратника и ДПК. Отмечается выраженное сужение просвета и деформация луковицы ДПК в зоне РЯС. Имеются признаки формирования престенотических псевдодивертикулов. Зона стеноза с трудом проходима для эндоскопа диаметром 10 мм.
· III степень РЯС - привратник резко сужен или имеется полная его дилятация. Имеются выраженные престенотические псевдодивертикулы ДПК, антрализация надстенотического отдела луковицы ДПК. Зона стеноза не проходима для эндоскопа. Просвет ДПК отчётливо не определяется на фоне рубцово-язвенной деформации.
Язвенный дефект обнаружен у 32 (88,9%) больных с компенсированным РЯС ДПК, из них у 9 (25%) больных выявлена воспалительная стадия стеноза, в 23 (63,8%) случаев - рубцово-язвенная стадия и у 4 (11,2%) больных рубцовая стадия.
Во всех случаях у больных с компенсированным РЯС ДПК он носил сегментарный характер и в 63,8% случаев локализовался на уровне корпорального отдела луковицы ДПК.
У 19 (55,9%) больных с субкомпенсированным стенозом выявлено неполное смыкание, а в 15 (44,1%) случаях - дилатация привратника с антрализацией надстенотического отдела луковицы ДПК. Язвенный дефект в зоне стеноза обнаружен у 26 (76,5%) больных с субкомпенсиованным РЯС ДПК. У 8 пациентов диагностирована рубцовая стадия стеноза. Стенотическая деформация луковицы ДПК выявлена у всех 34 (100%) больных. По данным рентгенографии у 26 (76,5%) больных стеноз носил сегментарный характер, еще в 8 (23,5%) случаях выявлен тубулярный стеноз.
У всех больных с декомпенсированным РЯС ДПК функция привратника была нарушена. Язвенный дефект в зоне стеноза выявлен у 5 (27,8%) больных, при этом у 13 (72,2%) больных установлена рубцовая стадия стеноза.
По данным рентгенографии у 15 (83,3%) больных стеноз носил сегментарный характер и у 3 (16,7%) больных выявлен тубулярный стеноз.
У всех больных с декомпенсированным РЯС ДПК выявлена антрализация супрастенотического отдела луковицы ДПК.
Одним из ключевых симптомов РЯС ПК является рвота, возникающая, как правило, после приема пищи [1, 13, 14, 16, 17].
Все пациенты с суб- и декомпенсированным РЯС ДПК изменили характер питания путём употребления полужидкой или жидкой пищи, а также уменьшили ее объем и снизили частоту приёмов пищи, что в сочетании с рвотой привело к нарушению белкового, энергетического и водно-электролитного баланса с соответствующими клиническими и лабораторными проявлениями. Эти патологические проявления, и являются основанием обращения пациентов за медицинской помощью, а также определяют показания к оперативному вмешательству.
В связи с указанным считаем, что вопреки общепринятому мнению, под понятием «декомпенсации ЭФЖ» следует считать невозможность сохранения пациентом обычного объема, характера и режима питания, а также наличие рвоты.
Мы наблюдали у 3 (8,8%) больных с субкомпенсированным РЯС ДПК феномен ускоренной эвакуации контрастного вещества из желудка. Размеры желудка соответствовали нормальным во всех 36 (100%) случаев, при этом глубокая перистальтика выявлена у всех больных.
У больных с субкомпенсированным РЯС ДПК желудок был увеличен в 22 (64,7%) случаях, а у 25 (73,5%) больных отмечалось наличие жидкости в желудке. У большинства 26 (76,5%) больных сохранялась глубокая и средней глубины перистальтика, и лишь у 8 (23,5%) больных перистальтика была поверхностной.
У всех больных с декомпенсированным РЯС ДПК желудок был увеличен. У 13 (72,2%) больных натощак в желудке отмечалось большое количество содержимого. Перистальтика средней глубины выявлена у 6 (33,3%) больных и поверхностная - у 13 (72,2%).
Оценка сроков эвакуации контрастного вещества из желудка показала, тенденцию нарастания времени эвакуации по мере прогрессирования РЯС ДПК.
У всех 36 (91,7%) больных с компенсированным РЯС ДПК эвакуация осуществлялась в течение 6-12 часов, что соответствует данным других авторов [1, 13, 16].
У 13 (38,2%) больных с субкомпенсированным РЯС ДПК эвакуация происходила в срок до 12 часов, а у 21 (61,8%) больного в срок до 24 часов, что обусловлено различным характером моторики, с наличием пациентов, как с компенсированной, так и декомпенсированной моторикой желудка.
В группе больных с декомпенсированным РЯС ДПК во всех 18 (100%) случаях эвакуация происходила в сроки более 24 часов.
Помимо известных рентгенологических признаков характерных для декомпенсированного РСЯ ДПК к рентгенологическим признакам декомпенсации стеноза мы, также относим уплощение свода желудка и уменьшение размеров или полное отсутствие газового пузыря, что также является признаком аксиальных грыж ПОД.