Нами был изучен полиморфизм генов, ответственных за интенсивность воспалительного ответа и склонность к формированию фиброза, а также полиморфизм CYP2C19 у 59 больных с ЯБ ДПК осложненной РЯС ДПК. Распространенность генов в общей популяции нами не исследовалась. Данные о частоте встречаемости изучаемых генов в общей популяции и у больных с неосложненной ЯБ ДПК были нами получены из международной информационной базы «OMIM» (Online Mendelian In-heritancein Man) и литературных источников.
Анализ генетического полиморфизма генов провоспалительных цитокинов показал, что у больных с РЯС ДПК достоверно чаще выявляются генотипы IL1вС-511Т (Т/Т), IL1вС+3953Т (Т/Т), IL-1RaVNTR (2R/2R) и IL-18 A+183G (GG) по сравнению с общей популяцией и больными с неосложненной ЯБ ДПК, что обуславливает предрасположенность больных с РЯС ДПК к избыточному воспалительному ответу, активации местных воспалительных реакций, повышенному риску образования хеликобактер-индуцированной язвы желудка и рака желудка, а также склонность к инфекционным заболеваниям.
При анализе генетического полиморфизма противовоспалительных цитокинов нами выявлено, что у больных с РЯС ДПК аллель риска «Т» в гене IL-4 (полиморфизм С-589Т), встречалась в 1,8 раза чаще, чем в общей популяции (p<0,05); аллель риска «А» гена IL - в 1,3 раза чаще, чем в общей популяции, при этом гомозиготный вариант А/А у больных с РЯС встречался в 6,6, раза чаще. (p<0,05). Аллель риска «А» гена TNFб встречалась в 4 раза чаще, чем в общей популяции (p<0,05) и в 2,9 раза чаще, чем у больных с неосложненной ЯБ (p<0,05). Аллель риска «Т» была выявлена в 93,3% случаев.
Таким образом, была выявлена предрасположенность к активации воспалительной реакции, подавлению иммунного ответа в отношении инфекционного агента и формированию фиброза при хроническом воспалении.
При анализе полиморфизма генов коллагена у больных с РЯС ДПК аллель риска «Т» гена COL1А1 (полиморфизм с. 104-441G>T, rs1800012) встречался в 1,7 раза чаще, чем в общей популяции, при этом гомозиготный вариант (Т/T) у больных с РЯС встречался в 6,6 раза чаще (p<0,05). Аллель риска «С» гена COL1A2 (полиморфизм с. 1446А>С) выявлен в 93,3% случаев. Наличие данного генетического полиморфизма, определяет нарушение строения основного белка соединительной ткани - коллагена и ухудшение его механических свойств.
Учитывая высокую частоту встречаемости полиморфных вариантов генов коллагена COL1А1 (G/T и T/T) и COL1A2 (A/C и C/C) у больных с РЯС ДПК, можно предположить их связь с формированием фиброза в зоне стеноза.
Таким образом, нами были получены новые данные о распространенности полиморфных вариантов генов IL -1б С-899Т, IL-18 A+183G, IL4 С-589Т, IL10 G-1082A, TGFв1 C-509T, COL1А1с. 104-441G>T и CO-L1A2с.1446А>С у больных с ЯБ ДПК, осложненной РЯС.
Среди обследованных нами 44 больных с РЯС ДПК быстрыми метаболайзерами омепразола оказались 31 (70,5%) человек.
Нами были изучены, показатели интрагастального pH до- и после АСТ, у 60 (68,1%) больным с РЯС ДПК, а также у 15 больных с неосложнённой ЯБ ДПК и 22 здоровых добровольцев.
Показатели интрагастрального pH-мониторингау больных с компенсированной ЭФЖ соответствовали таковым у больных с неосложненной ЯБ в период обострения. У больных с компенсированной ЭФЖ получен адекватный ответ на АСТ.
У больных с декомпенсацией ЭФЖ I ст. выявлена субкомпенсации ощелачивающей функции антрального отдела, «выравнивание» показателей pH в отделах желудка, а также снижение числа ДГР и возрастание количества ГЭР (р<0,05).
Наиболее характерными изменениями интрагастрального pH у больных с декомпенсацией ЭФЖ II ст. были декомпенсация ощелачивающией функции антрального отдела, наличие единичных ДГР и значительное увеличение количества ГЭР. При этом после АСТ значения показателей интрагастрального pH менялись не значительно.
У больных с декомпенсированным РЯС ДПК отмечены достоверно более низкие значения pH в антральном отделе (2,8±1,18) по сравнению здоровыми лицами. Среднее значение процента времени с pH <2 в антральном отделе составило 66,75±31,2, при этом у 8 (44,4%) больных на протяжении всего исследования в антральном отделе pH был менее 2. Значения интрагастрального pH в кардиальном отделе (4,002±1,64) были статистически значимо (p=0,03) выше, чем в контрольной группе (2,38±0,51).
В этой группе мы не зарегистрировали ни одного случая ДГР, при этом количество и продолжительность ГЭР было наибольшим.
Адекватный антисекреторный эффект при однократном внутривенном введении омепразола получен лишь у больных с компенсированной ЭФЖ и нарушением ЭФЖ I ст.
На основании выявленных данных нами предложен способ определения степени нарушения ЭФЖ (приоритетная справка №2019101574).
По мнению многих авторов [1, 10, 12, 20], основным критерием, определяющим степень компенсации РЯС и тяжесть послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений, следует считать вторичное нарушение моторики желудка и всего ЖКТ в целом.
По всеобщему признанию наиболее информативным и доступным в клинической практике современным методом изучения моторики ЖКТ, является ПЭГЭГ [2, 3, 7, 21, 22, 24].
Однако, широкое внедрение ПЭГЭГ в клиническую практику сдерживается сложностью оценки большого количества получаемых в результате исследования взаимосвязанных электрофизиологических показателей и отсутствием возможности их автоматизированного анализа.
Одним из наиболее перспективных направлений оптимизации анализа данных ПЭГЭГ и повышения чувствительности проводимого на основе этих данных статистического анализа является моделирование систем и процессов путем создания математических моделей (ММ) прогнозирования, описывающих взаимосвязи между их ключевыми показателями, в том числе и моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ [7].
Дискриминантный анализ (ДА) позволил нам обнаружить возрастные особенности значений показателей ПЭГЭГ, которые были учтены в виде соответствующих поправочных коэффициентов, что повысило точность проведения статистического анализа.
По данным ПЭГЭГ у всех больных с компенсированным РЯС ДПК имелась компенсация ЭФЖ. Группа больных с субкомпенсированным РЯС по степени нарушения ЭФЖ была не однородна и включала в себя пациентов с нарушением ЭФЖ I и II степени. У пациентов с декомпенсированным РЯС выявлено нарушение ЭФЖ III степени.
Анализ показателей ПЭГЭГ у больных с компенсированным РЯС ДПК выявил повышение показателей базальной и стимулированной электрической активности (ЭА) (Pi, Pi/Ps) и перистальтической активности (Критм) как желудка, так и кишечника, что отражает «компенсированный тип моторики» ЖКТ.
Анализ показателей ПЭГЭГ у больных с декомпенсированным РЯС выявил снижение показателей базальной и стимулированной электрической активности (ЭА) (Pi, Pi/Ps) и перистальтической активности (Критм) как желудка, так и кишечника, что отражает «компенсированный тип моторики» ЖКТ.
Анализ показателей ПЭГЭГ у больных с декомпенсированным РЯС выявил снижение показателей базальной и стимулированной электрической активности (ЭА) (Pi, Pi/Ps) и перистальтической активности (Критм) как желудка, так и кишечника по сравнению с контрольной группой. При этом снижение значений стимулированных значений электрической и ритмической активности желудка и ЖКТ в целом ниже стимулированных отражало «декомпенсированный тип моторики» ЖКТ.
В связи с выявленными закономерностями нами впервые были предложены новые относительные показатели ПЭГЭГ, такие как «показатель компенсации моторики ЖКТ», «показатель компенсации ЭА желудка», «показатель компенсации перистальтической (ритмической) активности желудка», которые представляют собой отношение стимулированных значений ЭА (Pi, Ps) и Критм к их базальным значениям.
Значение этих показателей меньше «1» указывает на «декомпенсированный тип моторики» ЖКТ.
После пищевой стимуляции было отмечено резкое снижение ЭА (Pi, мВ) желудка, ДПК и нижележащих отделов кишечника в 1,5-2 раза.
Перистальтическая активность желудка и кишечника натощак была на уровне значений контрольной группы (p>0,05). После пищевой стимуляции отмечалось резкое снижение перистальтической активности всех отделов ЖКТ (p<0,05).
Таким образом, у больных с декомпенсированным РЯС ДПК была выявлена декомпенсация моторики желудка и ЖКТ, которая проявлялась синхронным незначительным снижением их базальной ЭА и резким (p<0,05) её снижение после пищевой стимуляции.
В группе пациентов с декомпенсированным РЯС декомпенсация моторики желудка сопровождалась также патоморфологическими изменениями стенки желудка, которая, по-нашему мнению, может быть обозначено как «абсолютная» декомпенсация.
Декомпенсация эвакуаторной и моторной функции желудка в этой группе больных сопровождалась нарушением нервно-рефлекторных связей желудка и кишечника и снижением показателей ЭА и перистальтической активности ДПК, тонкой и толстой кишки в ответ на пищевую стимуляцию. Клиническим проявлением данного феномена было наличие копростаза у больных с декомпенсированным РЯС ДПК.
Эти изменения нижележащих отделов ЖКТ носили функциональный, а не морфологический характер и восстанавливались после нормализации эвакуаторной и моторной функции желудка. В связи с чем такая декомпенсация моторики нами обозначена как «относительная».
Высказанное нами ранее предположение о неоднородности типов нарушения моторики желудка заставило нас более тщательно проанализировать данные ПЭГЭГ в группе пациентов с субкомпенсированным РЯС, в связи с чем данные ПЭГЭГ пациентов этой группы были подвергнуты нами кластерному анализу.
В результате кластеризации были выявлены 2 основных группы больных. В первую группу вошли 14 (41,6%) пациентов, у которых преимущественно имелось нарушение ЭФЖ I степени. В этой подгруппе был отмечен «компенсированный тип» моторики ЖКТ и «гипермоторный» характер моторики желудка и всех отделов ЖКТ в целом и проявлялось достоверным возрастанием как базальной, так и стимулированной ЭА всех отделов ЖКТ.
Во вторую группу вошли 10 (58,3%) пациентов с декомпенсацией ЭФЖ 2 степени. Анализ показателей ПЭГЭГ у больных этой подгруппы с выявил статистически значимое (p<0,001) повышение базальной ЭА ЖКТ до 38,89±7,86 (мВ) и снижение её до 23,24±3,85 (мВ) (p>0,05) после пищевой стимуляции, что указывало на «декомпенсированный тип» моторики ЖКТ.
Это показывает, что общепринятое понятие «субкомпенсированного» РЯС ДПК является неоднородным и объединяет в себе пациентов как с различной степенью декомпенсации ЭФЖ, так и с соответствующим им компенсированным и декомпенсированным характером моторики желудка и ЖКТ в целом.
Для более подробного изучения характера моторики у больных РЯС ДПК с декомпенсированным характером моторики ЖКТ нами также был использован кластерный анализ.
На основании проведенного кластерного анализа все больные с декомпенсированным характером моторики ЖКТ были разделены нами на 3 основных кластера (группы).
У больных I группы отмечено статистически значимое повышение базальной ЭА желудка до 24,94±15,34 (Pi, мВ) и его перистальтический активности до 13,78±3,98 (Критм) со снижением этих показателей после пищевой стимуляции до 9,87±2,93 мВ и 9,00±1,62 соответственно. Значения показателей компенсации электрической и перистальтической активности желудка составили 0,51±0,33 и 0,69±0,22 соответственно.
Эти изменения отражали начальные проявления декомпенсации моторики желудка и были обусловлены развитием недостаточности нервно-мышечного аппарата желудка с усугублением его двигательных расстройств [11].
Основными тенденциями у пациентов этих групп являлись дальнейшее снижение показателей базальной и стимулированной ЭА при этом в III группе низкие базальные значения показателей ПЭГЭГ сочетались с отсутствием реакции на стимуляцию, а показатели компенсации ЭА ЖКТ, ЭА и перистальтической активности желудка стремились к 1, что являлось качественными признаками атонии желудка.
У больных II группы отмечены сходные с I группой нарушения моторики желудка, однако значения показателей ПЭГЭГ всех отделов ЖКТ были ниже, чем у пациентов I группы, и она является «переходной» от декомпенсации моторики в 1 группе к атонии желудка в 3 группе.
По данным ПЭГЭГ прогрессирование моторных нарушений у больных III группы проявлялось отсутствием изменений электрофизиологических показателей желудка после пищевой стимуляции.
Так, базальное и стимулированное значение Pi желудка составило 1,53±1,82 мВ и 1,77±2,15(p>0,05) соответственно, а значения показателя Критм желудка составили 3,23±1,98 и 3,17±1,72 (p>0,05) соответственно.
Значения суммарной ЭА ЖКТ (Ps) в этой группе больных также были ниже нормы. Базальное значение Ps составило 4,55±4,09 мВ, стимулированное 4,22±2,77 мВ, что было статистически значимо ниже, чем в других группах.
В данной группе пациентов были отмечены наиболее тяжелые нарушения моторики желудка со значительным увеличением размеров желудка и отсутствием перистальтики по данным рентгенографии.
Во всех группах пациентов с декомпенсированным РЯС отчетливо прослеживается снижение значений показателей ПЭГЭГ желудка, ДПК и других отделов кишечника, что, также по-нашему мнению отражает прогрессирующую декомпенсацию моторики ЖКТ.