Статья: Система организации травматологической помощи в Российской Федерации

5. Этап специализированной медицинской помощи. На этом этапе реализуется основная цель - лечение травмы. Оно осуществляется узкими специалистами хирургического профиля внутри рамок своей компетенции в специализированных отделениях городских, областных, краевых и республиканских стационаров, а также НИИ соответствующего профиля после полноценной диагностической подготовки. На этом этапе также осуществляется реабилитация пострадавших.

На каждом этапе, начиная с доврачебной помощи, необходимо выполнять не только мероприятия данного этапа, но и невыполненные или неправильно выполненные мероприятия предыдущих этапов. Необходимость реализации всех этапов эвакуации возникает только в экстремальных условиях - невозможность быстрой транспортировки вследствие отдаленности этапов друг от друга, боевых действий фронтового характера и т.п. В мирное время, даже при масштабных стихийных бедствиях, а также при локальных военных действиях целесообразна максимально быстрая эвакуация с этапа первой медицинской помощи сразу на этап специализированной медицинской помощи.

2.3 Диагностика и принципы лечения заболеваний

Методика обследования травматологических пациентов отличается рядом особенностей, заключающихся в строгой последовательности изучения пациента с использованием не только специальных мануальных приемов и симптомов, но и самой методологии обследования пациента. Особое значение в ней имеют следующие положения:

1) обязательное использование сравнительного метода;

2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;

3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага заболевания.

Этапы проведения основных лечебно-диагностических мероприятий при травмах и повреждениях мягких тканей:

1) определить вид повреждения, поставить предварительный диагноз;

2) определить срочность и объем оказания первой медицинской и последующей помощи;

3) произвести срочные диагностические исследования;

4) оказать медицинскую помощь в соответствующем объеме;

5) определить особенности транспортировки и транспортной иммобилизации.

Решающими в постановке диагноза и назначении рационального лечения остаются клинические данные.

Обследование пациента врач должен всегда начинать с расспроса (выяснить жалобы и собрать анамнестические данные), затем приступать к внимательному осмотру, а в дальнейшем применить специальные методы исследования, направленные на распознавание и оценку клинических и других признаков травмы или болезни. Осмотр, пальпация и измерение, а также перкуссия и аускультация - это методы объективного исследования, которые имеют наибольшую практическую ценность и не требуют применения специальных инструментов и проводятся в любой обстановке.

В схему обследования входят следующие диагностические исследования:

1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания;

2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия;

3) измерение длины и окружности конечностей;

4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные);

5) определение мышечной силы;

6) рентгенологическое исследование;

7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава).

1) Жалобы. Частыми жалобами больных с заболеваниями и

повреждениями органов опоры и движения являются боли (определяются локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т.п.), потеря, ослабление или нарушения функции, наличие деформации и косметического дефекта.Анамнез.К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания.

2) Осмотр. Осмотр пациента имеет решающее значение для диагностика

заболевания и проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что пострадавшие, имеющие множественные переломы, обычно жалуются на наиболее болезненные места, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к тому, что другие повреждения не распознаются. Нельзя начинать мануальное исследование, не осмотрев пациента. Обязательно рекомендуется проводить сравнение больной конечности и здоровой.

При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки.

- Пальпацияявляется следующим этапом исследования. При ощупывании места приложения травмирующего фактора определяют наличие болезненности, припухлости, уплотнения тканей. При переломах челюсти пальпацию осуществляют через полость рта, при переломе копчика - через прямую кишку. При пальпации можно определить наличие жидкости в суставе (например, симптом баллотирования надколенника при гемартрозе, синовите). Пальпация позволяет определить дефект тканей в виде западения (при разрыве мышцы, сухожилия). Разрыв двуглавой мышцы плеча сопровождается характерным западением мышцы и изменением её конфигурации при сокращении, перелом ключицы характеризуется ступенеобразной её деформацией, при напряжении икроножной мышцы определяется западение в области пяточного (ахиллова) сухожилия при его разрыве и т.п.

- Аускультация имеет большое значение при повреждениях органов грудной или брюшной полости, позволяет выявить изменения, возникшие вследствие травмы (например, отсутствие перистальтики - при посттравматическом перитоните; ослабление или отсутствие дыхания - при повреждениях лёгкого, пневмо- и гемотораксе; характерный шум - при аневризме посттравматического происхождения).

- Перкуссия. К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Болезненность, связанная с гипертонусомпаравертебральных мышц, определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV пальцами.

3) Измерение длины и окружности конечности.Для более точного распознавания ортопедического заболевания или последствий травмы необходимо иметь данные о длине и окружности конечности.

Общие правила. Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spinailicaanteriorsuperior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д.

4) Определение функции опорно-двигательного аппарата.

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются:

1) амплитудой движений в суставах;

2) компенсаторными возможностями соседних отделов;

3)мышечной силой.

Амплитуда подвижности в суставахопределяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах больше активных и являются показателями истинной амплитуды движения. Ограничение подвижности в суставах вызывается внутрисуставными или внесуставными причинами.Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических состояниях определяются компенсаторные изменения в вышележащих отделах.Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и компенсаторная сколиотическая деформация позвоночника.

5) Определение мышечной силы проводится динамометром Колина или при его отсутствии - противодействием рукой исследующего активным движениям больного и обязательно в сравнительном аспекте.

Оценка выставляется по пятибалльной системе: при нормальной силе - 5; при понижении - 4; при резком понижении - 3; при отсутствии силы - 2; при параличе - 1.Оценка функциональной способности опорно-двигательного аппарата определяется методом наблюдения за тем, как больной выполняет ряд обычных движений. К нарушениям функции движения следует отнести хромоту, отсутствие, ограничение или чрезмерность движения.

6) Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование, являясь неотъемлемой частью общего клинического обследования, имеет решающее значение для распознавания повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Применяются несколько методов рентгенологического исследования: обзорная рентгенография, рентгено-пневмография, томография. Рентгенография проводится в двух проекциях (фас, профиль).

7) Хирургические и лабораторные методы исследования. К хирургическим методам исследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата относятся: биопсия, пункция, диагностическая артротомия.

8) Лабораторные методы исследования нередко оказывают существенную дифференциально-диагностическую помощь. Изменение клинического и биохимического состава крови после травмы или при ортопедических заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (С-реактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз.

Принципы лечения травматических болезней.

При оказании медицинской помощи и лечении пострадавших необходимо выполнить следующие задачи: сохранить жизнь больного, восстановить целость поврежденной кости, функцию поврежденной конечности и прежнюю работоспособность больного.

При этом должны быть соблюдены следующие принципы лечения больных:

1) Оказание помощи в экстренном порядке.

2) Репозиция отломков должна проводиться при адекватном обезболивании.

3) При переломах со смещением отломков репозиция должна быть проведена с применением консервативных или оперативных методов (по показаниям).

4) До наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии.

5) Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и способствовать быстрейшему восстановлению функции поврежденного органа и работоспособности пострадавшего.

6) Для выполнения этих задач и осуществления принципов лечения должны быть применены все известные и доступные методы лечения.

Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА) применяют консервативные, оперативные и комбинированные методы.

I. Консервативные методы.

II. К консервативным методам относятся наложение гипсовых повязок, вытяжение и редрессация.

1) Гипсовые повязки. Среди отвердевающих повязок наибольшее распространение получила гипсовая, которая равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию (неподвижность) поврежденной конечности.

2) Вытяжение. С помощью постоянной тяги, действующей дозированно и постепенно, преодолевается ретракция мышц, что позволяет устранить смещение отломков костей, вывихи, контрактуры, деформации, а также дает возможность удержать отломки в необходимом положении.

3) Редрессация. Редрессацией называется насильственное устранение деформации, контрактуры, осуществляемое при помощи специальных приборов, аппаратов и гипсовых повязок.

III. Оперативные методы. В последнее время для исправления деформаций опорно-двигательного аппарата используют оперативные методы.

IV. Комбинированные методы лечения-- это одновременное или последовательное применение консервативного и оперативного методов.

3. Проблемы организации оказания травматологической помощи

Несмотря на опыт, приобретенный в деле внедрения травматологических систем в нашей стране во время последних 30 лет, травматологические системы все еще сталкиваются с комплексными проблемами и задачами. Финансовые трудности, напрямую связанные с проблемой бесплатной помощи, привели к закрытию нескольких травматологических центров и краху некоторых травматологических систем. Также должно выделяться финансирование на разработку профилактических мероприятий, в особенности направленных на детское и пожилое население.

Ниже перечислены актуальные проблемы районированных травматологических систем, как это было отражено в SWOT анализе, проведенном Министерством управления ресурсами и работой в области здравоохранения в 2003 г.

Актуальные проблемы травматологических систем:

-- Городские

-- Финансовые

-- Бесплатная помощь

-- Закрытие травматологических центров

-- Источники ресурсов для помощи неимущим

-- Излишний контроль над травматологическими центрами

-- Провинциальные

-- Разбросанность населения

-- Большие расстояния

-- Труднодоступность пациентов

-- Погодные условия

-- Задержки в уведомлениях

-- Задержки в лечении из-за транспортировки пострадавшего в другое лечебное учреждение

-- Недостаточность медицинского контроля

-- Педиатрия

-- Составляющие части системы

-- Образование

-- Пожилые люди

-- Возросшие расходы

-- Увеличившиеся уровни частоты возникновения осложнений и смертности

-- Профилактика

-- Недостаток финансирования на государственном уровне или на уровне штата должен быть урегулирован для того, чтобы увеличилось количество штатов, которые будут вести работу по разработке региональных или относящихся к определенному штату травматологических систем в США