Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки
Лекарственные препараты этой группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки усиливают её перистальтику. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10-14 дней.
Энтерокинетики
В случае неэффективности рассмотренных слабительных препаратов целесообразно назначить прокинетик из группы агонистов 5-НТ4- рецепторов. Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, --прукалоприд. Препарат одобрен в 2009 г. в европейских странах как средство для лечения хронического запора у женщин, в частности при СРК-З, в том случае, если слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора. Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие живота, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни больных и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении. Препарат характеризуется удобством приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет 1 раз в сутки) и предсказуемостью эффекта. Побочные эффекты препарата (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе), обычно слабо выраженные, чаще всего отмечаются в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно, поэтому не требуется отменять препарат.
В тех случаях, когда в клинике заболевания преобладает метеоризм, используют пеногасители, то есть препараты, содержащие симетикон (по 1-2 капс. 3-5 раз в сут.) или диметикон, природные вещества, снижающие поверхностное натяжение находящихся в желудочно-кишечном тракте пузырьков газа, которые при этом распадаются. Высвобождаемые газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике. В состав комбинированного препарата метеоспазмил входит комбинация цитрата альверина (60 мг) и симетикона (300 мг), что определяет преимущества использования его при функциональных расстройствах кишечника. В экспериментальных исследованиях было показано, что препарат обладает способностью купировать стимулированные инъекцией ацетилхолина сокращения подвздошной кишки и тощей кишки после холинергической стимуляции. Альверин показал способность изменять нервную регуляцию перистальтики кишечника за счет торможения реакции возбуждения и торможения, вызванной афферентной парасимпатической стимуляцией. Кроме того, что цитрат альверина блокирует серотониновые рецепторы 5- НТ 1А, тем самым, предотвращая висцеральную боль.
Таким образом, комбинация альверина цитрата и симетикона (метеоспазмил) регулирует моторную активность кишечника, снижает висцеральную гиперчувствительность, что важно в лечении СРК.
Высокая клиническая эффективностьдостигается при назначении метеоспазмила по 1 капсуле2-3 раза в сутки в течение 1 месяца. Кроме того, он может использоваться и в качестве симптоматического средства при абдоминальной боли и метеоризме.
Препараты комбинированного действия с учетом механизма их действия, способствуют как уменьшению интенсивности боли в животе, так и нормализации частоты актов дефекации и консистенции кала. Так, для устранения абдоминальной боли и нарушений выделительной функции кишечника при лечении пациентов с СРК с успехом применяют агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника благодаря влиянию на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности в результате воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга. Препарат данной группы -- тримебутина малеат (тримебутин) -- безопасен при длительном применении, эффективен при лечении сочетанной функциональной патологии, в частности при сочетании СФД и СРК , а также способствует уменьшению частоты возникновения и выраженности абдоминальной боли. Тримебутин (тримедат) назначается по 100-200 мг 3 раза в сутки.
К препаратам комбинированного действия растительного происхождения относят STW 5, полученный путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая). STW 5 -- одно из наиболее изученных растительных лекарственных средств. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено многоцелевое (мультитаргеное) действие STW 5,заключающееся в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии. У пациентов с СРК STW 5 уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запор). Частота возникновения нежелательных явлений, по данным обследований более 46 000 пациентов, не превышала 0,04% . При предположительном диагнозе СФД и СРК, а также при их сочетании STW 5 можно назначать до получения результатов полного обследования для уменьшения выраженности симптомов .
Психотропные препараты
Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты -- ТЦА, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина --СИОЗС, нейролептики) применяют для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов с СРК, а также для уменьшения выраженности боли в животе.
Антидепрессанты
По данным мета-анализа, включавшего 12 контролируемых РКИ (799 пациентов), проведенных с целью оценки эффективности антидепрессантов при лечении больных с СРК, применение препаратов данной группы приводит к уменьшению выраженности основных симптомов. При этом самочувствие пациентов, получавших ТЦА, оказывалось достоверно лучше по сравнению с исходным, в то время как в группе лиц, получавших СИОЗС, различия были недостоверными. Схожие данные о низкой эффективности СИОЗС приведены также в более ранних публикациях. Согласно Римским критериям IV, для уменьшения выраженности боли в животе можно использовать такие антидепрессанты, как дезипрамин (25-100 мг 4 раза в день), пароксетин (10-40 мг 4 раза в день), сертралин (25-100 мг 4 раза в день), циталопрам (10-40 мг 4 раза в день). Антидепрессанты рассматривают как достаточно безопасные препараты при лечении больных с СРК. В плацебо-контролируемых РКИ возникновение побочных эффектов не приводило к необходимости достоверно более частой отмены антидепрессантов, чем при лечении плацебо При назначении ТЦА могут возникать такие побочные эффекты, как сухость во рту, сонливость, сердцебиение, при приеме СИОЗС -- нарушение сна, головная боль, тошнота, тревога.
Нейролептики
Наряду с влиянием на коморбидные психические расстройства тревожного и/или депрессивного расстройства психофармакологические препараты дают эффекты, значимые для патогенеза СРК. Так, блокада гистаминовых рецепторов 1-го типа важна для снижения болевой чувствительности, ярко выраженная у некоторых психотропных препаратов (нейролептики, ТЦА) спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность -- для уменьшения мышечного спазма; способность взаимодействовать с различными подтипами периферических серотониновых рецепторов также может сыграть значимую роль в уменьшении выраженности симптомов СРК (изменение частоты актов дефекации). К антипсихотикам (нейролептикам), обладающим антидепрессивной и противотревожной активностью, относят антипсихотики второго поколения (так называемые атипичные антипсихотики) -- оланзапин, кветиапин, арипипразол, рисперидон) а также некоторые антипсихотики первого поколения, которые в течение долгого времени применяли для лечения психосоматических заболеваний, такие как алимемазин.
Для уменьшения выраженности симптомов СРК и коморбидных психических и поведенческих расстройств антипсихотики назначают в меньших дозах, чем те, которые обычно применяют для лечения тяжелых психических расстройств. Так, суммарная доза алимемазина, необходимая для уменьшения чувства тревоги и выраженности симптомов вегетативной дисфункции, составляет 15 мг/сут (рекомендуется титровать дозу препарата, начиная с 2,5 мг на ночь, тем самым давая возможность пациенту адаптироваться к основному нежелательному эффекту -- повышенной сонливости в 1-е сутки приёма).
Несмотря на лечение, по некоторым статистическим данным, до 25% больных СРК остаются рефрактерными к терапии или даже имеют место случаи ухудшения самочувствия на фоне таковой. В то же время ряд клинических исследований, проводившихся за рубежом, доказали высокую эффективность гипнотерапии и психотерапии у таких пациентов. Поэтому участие специалистов-психологов, психиатров в лечении подобной категории больных, очевидно, необходимо.
13. Тестовые задания
1. К каким заболеваниям относится СРК?
1) функциональным
2) аутоиммунным
3) воспалительным
4) метаболическим
2. Какие факторы играют роль в патогенезе СРК?
1) психо-эмоциональные нарушения
2) висцеральная гипералгезия
3) моторные нарушения
4) слабо-выраженное воспаление
5) оксидативный стресс
6) нарушение микробиоционоза кишечника
7) все из выше сказанного
3. Какие варианты СРК выделяют в соответствии с Римскими критериями IV?
1) с диареей
2) с запором
3) неспецифический
4) смешанный
5) дискинетический
4. Укажите “симптомы тревоги”, исключающие диагноз СРК?
1) лихорадка
2) боли в животе
3) потеря массы тела
4) изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ или анемия)
5) гепатомегалия, спленомегалия
6) частый жидкий стул
7) кровь в кале
5. Какие лабораторные методы исследования являются обязательными при обследовании больного с предварительным диагнозом СРК?
1) общий анализ крови
2) биохимический анализ крови
3) общий анализ кала
4) анализ кала на скрытую кровь
5) антикератиновые антитела
6. Какие инструментальные методы исследования являются обязательными при обследовании больного с предварительным диагнозом СРК?
1) ФГДС
2) УЗИ органов брюшной полости
3) мультиспиральная КТ кишечника
4) колоноскопия
7. К какой группе препаратов относится гиосцина бутилбромид?
1) селективный М-холинолитик
2) бета-адренобокатор
3) антагонист кальциевых каналов
4) селективный миотропный прапарат
8. Какие препараты следует рекомендовать пациенту с СРК для купирования абдоминальной боли и метеоризма?
1) комбинация комбинация альверина цитрата и симетикона (метеоспазмил)
2) метоклопрамид
3) лактулоза
4) лоперамид
9. Какие препараты следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с запором?
1) рифаксимин
2) метоклопрамид
3) лактитол
4) лоперамид
10. Что следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с диареей?
1) лоперамид
2) отилония бромид
3) лактулоза
4) смекта
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
|
1-1 |
2-7 |
3-1,2,3,4 |
4-1,3,4,6 |
5-1,2.3,4 |
6-1,2,4 |
7-1 |
8-1 |
9-3 |
10-1,4 |
14. Ситуационная задача
Пациентка А. 35 лет, работает переводчиком (владеет 5 иностранными языками), материально хорошо обеспечена. Родилась третьим ребенком, родители и две старшие сестры ее всегда опекали, помогали в учебе и служебной карьере. Последние 3 года беспокоят боли, преимущественно в нижних отделах живота, связаны с дефекацией, ночью не беспокоят. Страдает нарастающими по частоте водянистыми и слизистыми поносами, повторяющимися до 5 раз в день. Из-за этого развелась с мужем, боится ездить на общественном транспорте, просит мать, которой 70 лет, брать для нее в издательстве надомную работу для перевода. При обследовании больная обычного питания, цвет кожных покровов обычный, периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, учащены, ЧСС 92 в 1 минуту, АД 135/80 мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в подвздошных области. Печень, селезенка перкуторно не увеличены. Общий анализ крови без изменений.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назначьте план дополнительных обследований.
3. Назначьте лечение.
Эталон ответа к ситуационной задаче
1. Синдром раздраженного кишечника, вариант с диареей.
2. А. Общеклинический анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок
Б. Анализ кала общий, на скрытую кровь, на яйца глистов, гельминты, на .выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp.,Yersinia spp. и др), токсинов А и В Clostridium difficile,
В. Анализ крови на антитела к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG;