Физикальное обследование должно быть направлено на исключение органической патологии и обязательно включать осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки.
Лабораторная диагностика
Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, является проведение общего анализа крови с определением СОЭ и уровня С-реактивного белка, общий анализ кала и тест на скрытую кровь, определение антител IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе, общий анализ мочи.
Инструментальная диагностика
При отсутствии «симптомов тревоги» решение о проведении инструментального обследования принимают индивидуально с учетом анамнеза и наследственности.
10. Дифференциальная диагностика СРК
Диагноз СРК является диагнозом исключения. Дифференциальную диагностику СРК проводят со следующей патологией:
* целиакией (глютеновая энтеропатия),
Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител Ig к тканевой трансглутаминазе;
* лактазной и дисахаридазной недостаточностью
Диагностику проводят с помощью дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
* внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы;
* эндокринными расстройствами (гипертиреоз, гормонпродуцирующие опухоли ЖКТ);
* ВЗК (болезнь Крона и язвенный колит),
При подозрении на наличие указанной патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию;
* лимфоцитарным или коллагенозным колитами (микроскопические колиты), которые, как правило, протекают без боли и служат причиной хронической диареи у 23-30% лиц старшего возраста. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить колоноскопию с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки;
* радиационным (постлучевым) колитом;
* колитом, ассоциированным с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
* ишемической болезнью органов пищеварения;
* раком толстой кишки;
• острой инфекционной диареей, антибиотико-ассоциированной диареей и псевдомембранозным колитом;
• лямблиозом;
· СИБР в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция.
Диагностику осуществляют путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки;
* дивертикулитом
эндометриозом,
* воспалительными заболеваниями органов малого таза, для которых характерны неострые боли в нижних отделах живота, необъяснимая лихорадка, давящая боль с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, набухание придатков;
* раком яичника, который необходимо исключить у женщин старше 40 лет.
К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь диареи, относят болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус,, вирус простого герпеса).
Трудности проведения дифференциального диагноза обусловливаются тем, что клиническая картина различных заболеваний толстой кишки, особенно в начальных стадиях, имеет много общего.
11. Алгоритм диагностики
Краткий алгоритм диагностики СРК представлен на рис.2 В Римских критериях IV отмечается, что ряд состояний, к числу которых относят хронические ВЗК, целиакию, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит и др.,могут протекать под «маской» СРК, в связи с чем с целью дифференциальной диагностики может быть проведен ограниченный круг исследований (limited testing). По мнению авторов, диагноз СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, результатах непосредственного обследования больного, минимальных лабораторных исследований и, при наличии клинических показаний, колоноскопии.
Однако при таком подходе возможны серьезные диагностичеcкие ошибки, поскольку ряд органических заболеваний, таких как хронические ВЗК, микроскопические колиты и даже опухоли толстой кишки, могут протекать с клинической картиной СРК при отсутствии «симптомов тревоги».
Рис. 2. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника
В связи с этим СРК целесообразно рассматривать как диагноз исключения, для установления которого необходимо выполнить следующие исследования:
* клинический и биохимический анализы
крови;
* определение антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с СРК-Д и СРК-М;
* определение уровня гормонов щитовидной железы;
* анализ кала для выявления скрытой крови;
* водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой для выявления СИБР у пациентов с СРК-Д и СРК-М;
• анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp.,Yersinia spp. и др), токсинов А и В Clostridium difficile, у пациентов с СРК-Д и СРК-М;
• определение уровня кальпротектина у пациентов с СРК-Д и СРК-М
• УЗИ органов брюшной полости;
• эндоскопическая гастродуоденоскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсию выполняют при выявлении AT к tTG в диагностическом титре у больных целиакией или их родственников первой линии);
* колоноскопию с биопсией.
Формулировка диагноза
1. Синдром раздраженного кишечника с запором.
2. Синдром раздраженного кишечника с диареей.
12. Лечение СРК
Лечение пациентов СРК представляет своеобразную пирамиду и включает:
1.Взаимоотношения врача и больного
2. Назаначение гастроэнтерологических препаратов
3.Психотерапия и психофармакотерапия
Краеугольным камнем лечения больных СРК является установление позитивных взаимоотношений между пациентом и врачом. Создание терапевтического союза включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, соглашение в отношении лечебной стратегии.
Поскольку лица, страдающие СРК, часто испытывают опасения, связанные с возможным наличием у них тяжелого заболевания (прежде всего - онкологического) подробное объяснение им причин и механизмов кишечных расстройств и роли двигательных нарушений в их возникновении, имеет принципиальное значение.
Пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к достоверному уменьшению выраженности основных симптомов заболевания
Назначается так называемая элиминационная диета, когда пациенту самому предлагается исключить из рациона пищевые продукты, напитки, вызывающие те или иные неприятные ощущения, не говоря уже о боли. При вариантах СРК-Д и СРК-М возможно назначение аглютеновой диеты, а также диеты с низким содержанием олигоди- и олиго-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола,маннитола).
Больным с диарейным вариантом СРК нежелательно употреблять в пищу сырые овощи и фрукты, особенно богатые эфирными маслами, содержащие грубую клетчатку (редька, чеснок, редис, зеленый лук), продукты и напитки, усиливающие процессы брожения, газообразование в кишечнике (черный хлеб, бобовые, квас и т.д.), тугоплавкие жиры, цельное молоко, алкоголь. Им необходимо проявлять осторожность, употребляя кофеин и искусственные сахара (сорбитол, фруктоза), сахаросодержащие продукты (в том числе жевательную резинку) и напитки (соки, лимонад), обладающие послабляющим эффектом.
Наоборот, при варианте заболевания с запорами желательно включение в рацион продуктов питания, богатых клетчаткой, балластными веществами (хлеб из муки грубого помола, овощи и фрукты и т.д.), употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки).
Медикаментозная терапия СРК складывается из назначения препаратов, применяемых для купирования: болевого абдоминального синдрома, метеоризма, cиндрома диареи и запоров; и назначается с учетом преобладания тех или иных синдромов.
Патогенетически оправданным, необходимым условием купирования боли является назначение спазмолитических лекарственных средств. Применяют миотропные селективные антиспастические препараты: мебеверин (дюспаталин) (в капсулах по 200 мг 2 раза в день), пинаверия бромида (дицетел) (по 50 мг 3 раза в сутки).
Нейротропные спазмолитики (или антихолинергические препараты, или М-холинолитики) блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Из этой группы препаратов при СРК с преобладанием боли применяется гиосцина бутилбромид (бускопан). Противопоказан препарат больным, страдающим закрытоугольной глаукомой, миастенией, при токсическом мегаколоне.
При доминирующем болевом синдроме назначают также антидепрессанты.
Для лечения больных с СРК-Д применяют такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.
Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид (суточная доза 4-12 мг). улучшает консистенцию кала, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль.
Положительный эффект дает применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, например, диосмектита. В одном из плацебоконтролируемых РКИ показана эффективность применения диоктаэдрического смектита в течение 8 нед при лечении 104 пациентов с СРК-Д. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день) способствовал достоверному (по сравнению с отмечавшимися на начальном этапе исследования и при использовании плацебо) улучшению качества жизни больных, а также уменьшению интенсивности боли в животе и выраженности метеоризма.
Невсасывающийся антибиотик рифаксимин может быть рекомендован для лечения больных с СРК-Д,.
Рифаксимин при коротком курсе терапии достаточно эффективно купировал диарею, а также способствовал уменьшению вздутия живота у больных.
Для устранения диареи используются также пробиотики. Пробиотики -- это живые микроорганизмы,которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры. .В недавно выполненном мета-анализе, включавшем 43 клинических исследования, в которых проводили оценку эффективности и безопасности пробиотиков, подтверждено позитивное влияние препаратов данной группы на основные симптомы СРК. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лактобактерий и бифидум-бактерий.
Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствовать ряду требований:
Ш оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное прохождение его по ЖКТ с последующей доставкой бактериальных клеток в кишку;
Ш в капсуле или таблетке пробиотического препарата на момент продажи должно содержаться не менее 1 млрд (109) бактериальных клеток, и он должен способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом негативного влияния на полезные бактерии.
Альтернативным направлением является сохранение жизнеспособности пробиотиковв ЖКТ и доставка микробных клеток в кишку путем создания микрокапсулированных пробиотических препаратов.
Для лечения больных с СРК-З применяют слабительные средства следующих групп:
Ш слабительные средства, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);
Ш осмотические слабительные средства (макрогол 4000, лактулоза);
Ш слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил).
При неэффективности слабительных препаратов возможно назначение энтерокинетика прукалоприда.
Слабительные средства, увеличивающие объем каловых масс
Эти препараты увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию, не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания.
Псиллиум (препарат семян подорожника) приводит к достоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) менее эффективны и могут способствовать увеличению выраженности симптомов .
Осмотические слабительные средства
К наиболее изученным представителям данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол) и лактулоза, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Эти препараты не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Обычные дозы для препаратов: лактулоза - 15-30 мл; макроголь 4000- 10-20 г на ночь.
В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения ПЭГ (до 17 мес). При курсовом лечении ПЭГ был получен эффект последействия -- обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата. С учетом важной роли в регуляции моторики ЖКТ микрофлоры кишечника, способствующей формированию каловых масс и выработке различных метаболитов, в первую очередь коротко-цепочечных жирных кислот, возможно назначение препаратов с комплексным механизмом действия, оказывающих нормализующее влияние как на моторику ЖКТ, так и на состав и функции ишечной микрофлоры (например, лактитола, или экспортала, назначается по 2 порошка на ночь).