Психосоциальные исследования показали, что при этом заболевании нарушения кишечной моторики являются результатом нарушения регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой.
Генетическая предрасположенность при воздействии сенсибилизирующего фактора может приводить к сбою регуляции функций кишечника, нарушению висцеральной чувствительности и моторики.
СРК сегодня -- это «совокупность кишечных симптомов с гетерогенными определяющими факторами», под этим подразумеваетcя не только полиэтиологичность синдрома, но и его потенциально неоднородная внутренняя нозологическая структура. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что незначительная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки кишечника является одним из патофизиологических механизмов СРК. Воспалительные изменения наряду с психологическими расстройствами лежат в основе нарушения моторной, секреторной и эвакуаторной функции кишечника, а также повышенной висцеральной чувствительности.
Основные звенья патогенеза
• 1. Психо-эмоциональный стресс
• 2. Висцеральная гиперчувствительность
• 3. Нарушение моторики
• 4. Генетическая предрасположенность
• 5.Слабо-выраженное воспаление
• 6. Оксидативный стресс
• 7. Ассоциация с психопатологическими факторами и со-
путсвующими нарушениями, такими, как тревожность.
• 8. Нарушене микробиоциноза кишечника.
• 9. Постинфекционный СРК .
Результаты последних экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о роли слабо-выраженного воспаления в патогенезе СРК.
Показано снижение плотности и активности энтеро-эндокринных клеток, выделяющих различные сигнальные вещества, такие, как серотонин, мелатонин, а также цитокины, что может приводить к нарушению моторики кишечника и формированию повышенной висцеральной чувствительности .
Кроме того, у пациентов с СРК отмечается сдвиг в сторону повышения продукции провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-б), интерлейкинов -ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1в и снижение уровня противовоспалительного цитокина - ИЛ-10 в системном кровотоке.
В последнее время авторы придают значение окислительному стрессу в развитии СРК. При СРК показано снижение концентрации ферментов-антиоксидантов, в том числе ферментов системы глутатиона, и, напротив, повышение показателей перекисного окисления липидов.
Повышенная возбудимость, депрессия и другие формы психологического дистресса значительно чаще встречаются у лиц с СРК, чем в остальной популяции. По психосоматическому состоянию больные с СРК образуют пограничную группу между нормой и явной психопатологией. У таких пациентов отмечается низкая приспосабливаемость к окружающей обстановке, неадекватная реакция на внешнее воздействие в обычных условиях и тем более в стрессовой ситуации.
Но в то же время большинство людей с симптомами СРК либо никогда не обращаются за медицинской помощью, либо, однажды, пройдя обследование и убедившись в отсутствии «серьезного» заболевания, в дальнейшем хорошо адаптируются к своему состоянию, самостоятельно справляются с проявлениями болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни. Больные с СРК, активно выявленные при эпидемиологических обследованиях, никогда не обращавшиеся к врачам по поводу нарушений функций кишечника, не отличаются по психическому статусу от людей, не имеющих кишечных нарушений. Это послужило даже основанием разделить пациентов с СРК на «пациентов» (их примерно 15%) и «непациентов» (их большинство 85%).
Микробиоценоз кишечника играет важную роль в развитии СРК. Показана взаимосвязь микрофлоры, иммунной системы и ноцицептивной системы кишечника. В связи с нарушением процессов кишечной ферментации дисбиоз кишечника рассматривается как потенциальный этиологический механизм при СРК. Отдельно выделяют постинфекционный СРК. раздраженный кишечник абдоминальный боль
6. Классификация
Чтобы больному легче было оценить тип стула, была разработана специальная шкала формы кала, получившая название Бристольской (Bristol Stool Form Scale), согласно которой плотному калу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому - типы 6 и 7 (табл. 2).
В классификации СРК в зависимости от характера изменений формы кала выделяют:
Ш СРК с преобладанием запоров (СРК - З): более, чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале; менее, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале
Ш СРК с преобладанием диареи (СРК -Д): более, чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале; менее, чем в 25% дефекаций - 1-2 по Бристольской шкале
Ш СРК смешанный субтип (СРК -М): более, чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале; и более, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале
Ш СРК неклассифицируемый (СРК -Н): пациент соответствует диагностическим критериям СРК, но не может быть отнесен к первым трем группам.
Как известно, в Римских критериях III разделение на субтипы (СРК с запором, диареей, смешанный или неклассифицируемый) основывалось на пропорции нарушения консистенции стула по Бристольской шкале по отношению к общему стулу. Однако, поскольку у многих пациентов часто отмечаются длительные периоды стула нормальной консистенции, это приводит к необоснованному увеличению числа пациентов с неклассифи-цируемым субтипом СРК по отношению к другим субтипам. В новой редакции Римских критериев при разделении на субтипы рекомендуется учитывать только пропорцию измененного стула (комковатый/твердый или неоформленный/жидкий), а не весь стул (включая нормальный). В результате существенно уменьшилось число больных с неклассифицируемым субтипом СРК.
Таблица 2. Бристольская шкала формы стула
|
Тип 1 |
Отдельные твердые комки, как орехи (пассаж затруднен) |
|
|
Тип 2 |
Колбасовидный, но комковатый |
|
|
Тип 3 |
Колбасовидный, но с трещинами |
|
|
Тип 4 |
Колбасовидный, гладкий, мягкий |
|
|
Тип 5 |
Мягкие комочки с ровными краями |
|
|
Тип 6 |
Рыхлые комочки, с рваными краями, кашицеобразный стул |
|
|
Тип 7 |
Водянистый стул без плотных комочков |
7. Клиническая картина
Абдоминальная боль - ведущий симптом заболевания. Больной может характеризовать боль как неопределенную, жгучую, тупую, выкручивающую, постоянную, кинжальную. .Интенсивность боли может быть самой разной: от ощущения неинтенсивной боли до кишечной колики, характерно появление боли сразу после еды и часто ее стихание после дефекации и отхождения газов.
Таблица 3. Анамнестические данные больных с синдромом раздраженного кишечника и органическими заболеваниями органов брюшной полости
|
Анамнестические данные |
Органические заболевания |
СРК |
|
|
Длительность анамнеза |
Короткий, проградиентное течение |
Длительное, благоприятное течение болезни без прогрессирования; повторяющиеся эпизоды обострений стереотипны ___ |
|
|
Постоянство жалоб |
Монотонные или нарастающие, часто возникают ночью, будят больного. |
Многообразны и изменчивы, беспокоят только в период бодрствования |
|
|
Локализация болей |
Боли локализованные |
Изменчивая |
|
|
Потеря массы тела |
Обычно связана с анорексией |
Вес стабильный или снижается из-за отказа от приема пищи_ |
|
|
Зависимость от стресса |
Не зависит |
Самочувствие ухудшается при стрессовых ситуациях, улучшается на отдыхе |
|
|
Вегетативные нарушения |
Обычно нет |
Выражены признаки симпатико- или ваготонии |
Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночные часы. Как правило, боль локализуется в подвздошных (преимущественно левой) областях, но может отмечаться в любом отделе живота. Абдоминальная боль сопровождается нарушением опорожнения кишечника. У женщин боли могут усиливаться во время менструации.
При осмотре часто пальпируются спастически сокращенные болезненные участки ободочной кишки. Но спазм различных отделов толстой кишки, так же как и болезненность при пальпации, непостоянен, может менять локализацию в разные дни.
Наряду с болями беспокоит ощущение переполнения, вздутия живота. Как правило, метеоризм слабо выражен утром, постепенно усиливаясь к вечеру. Для облегчения диагностики может быть использована таблица симптомов, характерных для СРК (таблица 3).
Нарушения стула могут проявляться как диарей, так и запором или чередованием этих симптомов. При диареи частота стула составляет 3-5 раз в день с выделением небольшого количества кала. Диарея может быть вызвана приемом пищи (гастроколитический рефлекс) или стрессом. При запорах дефекация происходит менее трех раз в неделю. Несмотря на это картина запора более дифференцирована. Изменение в процессе опорожнения (то есть необходимость натуживания, или ощущение неполного опорожнения) свидетельствует о запоре. Для этих больных характерно наличие фрагментированного, «овечьего» кала или комковатого (тип 1-2 по Бристольской шкале). Слизеотделение чаще встречается при СРК с запорами.
В клинике СРК для подавляющего большинства пациентов характерно многообразие и мозаичность жалоб. Помимо классических «кишечных», выделяют и большую группу внекишечных проявлений СРК: утомляемость, слабость, головные боли по типу мигрени, ощущение кома в горле, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку из-за появляющихся неприятных ощущений в области сердца, вазоспастические реакции (онемение, зябкость пальцев рук).
При наблюдении таких больных обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством симптомов, длительным течением болезни и удовлетворительным общим состоянием, отсутствием объективных изменений в статусе больных, признаков прогрессирования болезни даже при многолетнем анамнезе.
В табл. 4 представлена часть из них: это и симптомы симпатико-адреналовой или ваго-инсулярной направленности, признаки функциональных нарушений деятельности желудка, сердца, легких.
Большую помощь в постановке диагноза СРК оказывает изучение психического статуса пациента. При этом само начало заболевания многие пациенты связывают с наличием психотравмирующей ситуации - развод, потеря близкого человека, изменение работы, места жительства.
Большинство исследователей у больных с СРК диагностируют преобладание смешанного тревожно-депрессивного синдрома. Генерализованное тревожное расстройство может трансформироваться в тревожно-фобическое личностное расстройство, связанное со страхом перед появлением позыва к дефекации в ситуации, когда его реализация является затрудненной (СРК с диареей), канцерофобии (СРК с запором), ипохондрии.
Таблица 4. Вспомогательные симптомы при СРК.
|
Психогенные симптомы |
Симптомы вегетативных расстройств |
Симптомы других функциональных заболеваний ЖКТ |
|
|
* внутреннее беспокойство * головные боли * лабильность настроения, *депрессивные расстройства * фобии, * состояния утомления, * нарушение сна, « канцерофобия |
Признаки симпатикотонии: * бледность и сухость кожи * холодные конечности, « зябкость» * склонность к тахикардии, повышению АД * парестезии Признаки ваготонии: * влажность кожи * красный дермографизм |
* тошнота * отрыжка * горечь во рту * изжога * голодные боли * тяжесть в эпигастрии * раннее насыщение * ощущение дискомфорта, усиливающееся после еды |
8. Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика. Клиника синдрома раздраженного кишечника неспецифична. В отличие других функциональных заболеваний, при которых имеется только нарушение стула и/или вздутие живота, при СРК обязательным симптомом является наличие абдоминальной боли.
Клинические симптомы и признаки СРК
· Абдоминальная боль
· Вздутие живота
· Нарушение стула (запор или диарея )
· Выделение слизи
· Психопатологические симптомы
· Симптомы вегетативных нарушений
· Симптомы других функциональных заболеваний ЖКТ
Диагноз СРК устанавливают при соответствии Римским критериям IV, исключении органических заболеваний ЖКТ и отсутствии «симптомов тревоги». Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органической патологии и должны служить показанием к углубленному обследованию.
9. Симптомы ”тревоги “ у пациентов с возможным СРК
Жалобы и анамнез:
* уменьшение массы тела;
* начало заболевания в пожилом возрасте;
* ночная симптоматика;
* рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;
* постоянная боль в животе как единственный симптом поражения ЖКТ;
* прогрессирующее течение заболевания.
Симптомы, выявленные при непосредственном обследовании:
* лихорадка;
* изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).
Лабораторные показатели:
* снижение уровня гемоглобина;
* лейкоцитоз;
* повышение СОЭ;
* наличие скрытой крови в кале.