Учебное пособие: Синдром раздраженного кишечника

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

Учебное пособие

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Н.М. Козлова

Иркутск - 2018

Рекомендовано методическим советом лечебного факультета ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по образовательным программам высшего образования - программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия, Стоматология, Медико-профилактическое дело при изучении дисциплины «Факультетская терапия», «Внутренние болезни»

(протокол № ____ от ______________2018)

Автор:

Козлова Н.М. - д-р мед. наук, зав. кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

Рецензенты:

А. Н. Калягин - д-р мед.наук, профессор, проректор по лечебной работе и последипломному образованию, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

И.Л. Петрунько- д.м.н. профессор, зав. кафедрой медицинской экспертизы ИГМАПО - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Козлова, Н.М.

К59 Синдром раздраженного кишечника: учеб. пособие/Н.М. Козлова; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра факультетской терапии. - Иркутск: ИГМУ, 2018. - 28с.

Учебное пособие посвящено клинике, диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника и предназначено для студентов медицинских ВУЗов, обучающихся по образовательным программам высшего образования - программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия, Медико-профилактическое дело при изучении дисциплины «Факультетская терапия», «Внутренние болезни».

© Н.М. Козлова, 2018

© ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 2018

Содержание

Сокращения

1. Клиническая анатомия и физиология толстой кишки

2. Определение

3. Диагностические критерии СРК

4. Эпидемиология

5. Этиология и патогенез

6. Классификация

7. Клиническая картина

8. Диагностика и дифференциальная диагностика

9. Симптомы ”тревоги “ у пациентов с возможным СРК

10. Дифференциальная диагностика СРК

11. Алгоритм диагностики

12. Лечение СРК

13. Тестовые задания

14. Ситуационная задача

Литература

Сокращения

ВГЧ - висцеральная гиперчувствительность.

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит)

ЖКТ - желудочно-кищечный тракт

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СРК - синдром раздраженного кишечника

СРК - Д - СРК с преобладанием диареи

СРК З - СРК с преобладанием запоров

СРК - М - СРК смешанный субтип

СРК -Н - СРК неклассифицируемый

ТЦА - трициклические антидепрессанты

ЦНС - центральная нервная система

1. Клиническая анатомия и физиология толстой кишки

Рисунок 1. Желудочно-кишечный тракт.

Толстая кишка располагается от илеоцекального угла до заднепроходного отверстия. В ней различают 6 частей: слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Места перехода восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную и поперечной ободочной в нисходящую ободочную называют соответственно печеночным (правый поддиафрагмальный) и селезеночным (левый поддиафрагмальный) изгибами. Длина толстой кишки составляет в среднем 1 м 50 см, ее диаметр - 7-14 см в проксимальном отделе, 4-6 см в дистальном отделе.

Толстая кишка имеет внешние отличия от тонкой в виде лент, гаустр, сальниковых отростков. Ленты ободочной кишки располагаются продольно, их образование связано с неравномерным распределением продольных мышечных пучков, лежащих в виде полос в трех отделах кишки: по линии прикрепления большого сальника и по продолжительности этой линии на другие части кишки (сальниковая лента); по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки и по продолжению ее на другие части кишки (брыжеечная лента); по передней поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки. Ширина лент равна примерно 1 см. Ленты оттягивают, гофрируют кишку, образуя гаустры в ободочной кишке, которые внутри углубляются за счет полулунных складок при сокращении кругового слоя мышечной оболочки кишки. В дистальном отделе сигмовидной ободочной кишки они наименее выражены. Благодаря гаустрам значительно увеличивается всасывательная и секреторная поверхность СО толстой кишки. Сальниковые отростки - это выросты брюшины до 5 см длиной, которые содержат жировую ткань.

Стенка толстой кишки состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек и подслизистого слоя. СО не имеет ворсинок, а вместо круговых складок в ней видны полулунные складки, состоящие из СО, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Полулунные складки находятся между соседними гаустрами и ограничены кишечными лентами. СО имеет большое количество кишечных крипт, по всей поверхности которых располагаются бокаловидные клетки, и хорошо выраженный подслизистый слой. Поверхностный эпителий СО является призматическим, «щеточная кайма» выражена слабо. Особенностью его является меньшее по сравнению с энтероцитами число микроворсинок, мало бокаловидных клеток.

Мышечная оболочка состоит из наружного продольного слоя, который располагается в виде трех лент с отдельными мышечными пучками между ними, и внутреннего кругового, более развитого, особенно между гаустрами, слоя.

Серозная оболочка (висцеральная брюшина) плотно подлежит к мышечной оболочке, покрывает восходящую и нисходящую ободочную кишку с передней и боковых сторон, что делает их малоподвижными.

Поперечная и сигмовидная кишка располагаются интраперитонеально, имеют свою брыжейку, что обеспечивает им значительную подвижность.

Кровоснабжение осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями, от которых отходят сосуды к различным отделам кишки. Венозный отток из всех интрамуральных венозных образований происходит в хорошо развитое подслизистое венозное сплетение. Верхняя и нижняя брыжеечная вены впадают в воротную вену.

Лимфа в региональные лимфатические узлы поступает по лимфатическим сосудам, которые формируются из капиллярных лимфатических сетей всех слоев кишки.

В стенке кишки имеется интрамуральный нервный аппарат, состоящий из подслизистого мейснеровского сплетения, мышечного ауэрбаховского сплетения, субсерозного сплетения, тонких нервных стволиков, чувствительных (во всех слоях кишки) и двигательных (в мышечной оболочке кишки и сосудах стенки) окончаний.

В толстой кишке происходит всасывание жидкости и солей, формирование и накопление до эвакуации плотных масс, представляющих собой обезвоженное кишечное содержимое, а также удаление их из организма. Довольно много (около 75% сырой массы фекалий) в кале содержится микроорганизмов, число которых возрастает при повышении в пище количества растительной клетчатки.

2. Определение

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК) -- функциональное кишечное расстройство, при котором боль в животе связаны с дефекацией или с изменениями частоты и консистенции стула, а также с изменениями самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации)

(Римские критерии IV, 2016).

Согласно современным воззрениям СРК относят к функциональным заболеваниям. В 1988 году во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта во главе с профессором D.A.Drossman впервые официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника» («irritable bowel syndrome»), дала его развернутое определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие название «Римские критерии СРК». На Американской гастроэнтерологической неделе, проходившей в Сан-Диего с 22 по 24 мая 2016г. были озвучены новые критерии функциональных нарушений (Римские критерии ІV).

3. Диагностические критерии СРК

Согласно Римским критериям ІV из диагностических критериев СРК удалено такое понятие как «дискомфорт», так как оно разными пациентами по-разному трактовалось на разных языках, было слишком неопределенным. Кроме того, в новых критериях фраза «улучшение после дефекации» модифицирована на «связанная с дефекацией», поскольку у большого числа пациентов с СРК после дефекации отмечается не уменьшение, а усиление абдоминальной боли.

Кроме того, в определении СРК изменена частота абдоминальной боли-?для постановки диагноза СРК пациент должен испытывать абдоминальную боль по меньшей мере 1 день в неделю в течение 3 последних месяцев.

Таблица 1. Диагностические критерии синдрома раздраженной кишки

4. Эпидемиология

Распространенность СРК составляет 20% (9-48%). При этом наибольшая распространенность отмечается в развитых странах, что объясняется характером употребляемой пищи и уровнем регулярных психо-эмоциональных нагрузок. Средний возраст пациентов СРК-- 24-41 лет. Соотношение женщин и мужчин с СРК составляет 2:1. На долю пациентов с СРК приходится 1/3 от всех пациентов, кто консультируется врачами общей практики. 1% пациентов с симптомами СРК направляется к специалисту В основном обращаются к врачам тяжелые пациенты с СРК и средней степени тяжести, которые проходят многочисленные обследования для исключения органической патологии, характеризуются отчетливым снижением качества жизни и психо-эмоциональными расстройствами. Пациенты с СРК составляют значимую долю на приеме у врача общей практики и гастроэнтеролога.

5. Этиология и патогенез

Истинная природа СРК остается до конца неясной. Целый ряд факторов самостоятельно или в сочетании друг с другом приводят к развитию СРК. Наибольшее число исследователей сходятся во мнении о важной роли психо-эмоционального стресса в развитии СРК. В Римских критериях ІV предложен новый термин «нарушения церебро-интестинального взаимодействия».

Наибольшее число исследователей сходятся во мнении о важной роли психоэмоционального стресса в развитии СРК. У пациентов с СРК, обращающихся за лечебной помощью, наблюдается большая частота отклонений от нормы их психического статуса и связь обострений заболевания с психотравмирующими ситуациями (в 30-45% случаев). Так, в анамнезе у таких пациентов удается установить факты физического, психологического или сексуального насилия, наличие стрессовых ситуаций, сопутствующих современному ритму жизни, переживаний, обусловленных потерей близких.

В патогенезе СРК одним из ключевых звеньев является формирование висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ), которая проявляется снижением порога восприятия боли. В развитии ВГЧ и восприятии боли участвуют многочисленные молекулярные медиаторы и рецепторы. Недавно были описаны новые рецепторы, участвующие в формировании реакций ВГЧ, - N-метил-D-аспартат-рецепторы (NMDA) в головном мозге, спинном мозга и энтеральной нервной системе. Показано значительное усиление активности NMDA слизистых оболочек кишечника у пациентов с СРК по сравнению с контролем, а также статистически значимая корреляция с выраженностью абдоминальной боли.

В настоящее время не вызывает сомнений факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишка проявляют повышенную реактивность в отношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду. Тем не менее, однозначная связь моторных нарушений с такими симптомами как боль, вздутие живота, чувство неполного опорожнения кишечника не доказана. Исследования показали, что патологическая, или повышенная сократимость кишки не всегда являлась причиной отмечаемых пациентами болей или других симптомов. И наоборот, когда не регистрировались какие-либо отклонения двигательной активности желудочно-кишечного тракта, пациенты с СРК часто предъявляли жалобы на боль, вздутие живота.

Изменения двигательной функции кишечника способствуют активации спинальных нейронов и приводят к развитию повышенной спинальной возбудимости, когда обычные по силе раздражители вызывают усиленную реакцию, проявляющуюся болью. При этом может быть нарушен процесс нисходящего (обусловленного влиянием коры головного мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника. Таким образом, формируется порочный круг, обусловливающий все многообразие клинических проявлений заболевания.