Разработка диагностического алгоритма при саркоидозе
Рисунок 5. Алгоритм диагностики саркоидоза
Предложен новый алгоритм диагностики саркоидоза, внедрение которого в клиническую практику способствовало улучшению диагностики саркоидоза органов дыхания, в том числе в сочетании с внелегочными проявлениями (с 7,21% в 1996-1999 гг. до 23,85% в 2011-2015 гг.; ч2=18,286; р=0,000), и повышению частоты морфологической верификации диагноза с 47,8% в 2005-2010 гг. до 89,2% в 2011-2015 гг. (ч2=40,897; р=0,000) (рисунок 5).
Анти ФНО- терапия пентоксифиллином
Проанализирована динамика уровня ФНО-б в ИМ у 50 пациентов
с различной степенью активности саркоидоза (28 пациентов с уровнем ФНО- в ИМ>70 нг/мл и 22 - с уровнем ФНО- в ИМ<70 нг/мл) после лечения пентоксифиллином перорально в дозе 800 мг в сутки в течение 3 месяцев. Выявлено, что достоверное (p<0,001) снижение содержания ФНО- наблюдалось у тех пациентов, у которых до лечения уровень ФНО- в ИМ был высоким (>70 нг/мл), что указывало на активную фазу саркоидоза. При исходно низком уровне ФНО-б в ходе терапии существенных изменений не было. Таким образом, показана необходимость оценки активности процесса до начала лечения и высокая информативность биомаркера активности - ФНО- в ИМ>70 нг/мл для назначения пентоксифиллина при саркоидозе (ч2=15,322; p=0,000). Снижение уровня ФНО- в ИМ сопровождалось улучшением рентгенологической картины в легких (ч2=20,502; p=0,000) (рисунок 6).
Рисунок 6. Динамика уровня ФНО-б на фоне приема пентоксифиллина у пациентов в активной фазе саркоидоза
Сравнение эффективности различных методов лечения у 133 пациентов показало, что монотерапия пентоксифиллином ассоциирована с более частым уменьшением изменений в легких при рентгенологическом исследовании, чем при использовании антиоксиданта б-токоферола (ОШ - 16,10; 95% ДИ 3,89-66,56; p=0,000). Сочетание пентоксифиллина с сГК при лечении тяжелых форм саркоидоза на 27% чаще нормализует рентгенологическую картину, чем монотерапия сГК (ОШ - 5,27; p=0,019) и способствует улучшению ФВД (ОШ - 3,84; p=0,029). Частота побочных эффектов при сочетании пентоксифиллина с сГК статистически значимо не отличалась от группы сравнения, принимавшей только сГК (ОР=1,15±0,37; p=0,912). Таким образом, терапия пентоксифиллином саркоидоза в активной фазе характеризуется высокой эффективностью как в виде монотерапиии, так и в сочетании с сГК.
Эффективность сочетанного применения амброксола и ММТ
В предварительных исследованиях установлено, что прием амброксола в дозе 90-180 мг/сутки перорально приводит к повышению в 1,5 раза (p<0,05) содержания ОЛФ в БАЛЖ у пациентов с саркоидозом. Для усиления эффекта амброксол был дополнен ММТ, обладающей бронхолитическим и иммуномодулирующим действием. Применение этой методики (патент Республики Беларусь №8557) у пациентов с разной степенью тяжести заболевания (в том числе принимающих сГК) способствовало уменьшению респираторных симптомов (p=0,045 и p=0,007), росту показателей бронхиальной проходимости (p=0,039 и p=0,016), а также нормализации иммунного статуса (СД4+/СД8+; р<0,001 и фосфолипидного состава БАЛЖ; p<0,001). Побочных эффектов зарегистрировано не было. Методика особенно показана пациентам с наличием бронхообструктивного синдрома, иммунологическими нарушениями и дисбалансом системы перекисного окисления липидов.
Эффективность двуцветной магнитолазеротерапии (МЛТ)
Разработана методика МЛТ при саркоидозе (патенты Республики Беларусь №14231 и №14232), суть которой сводится к воздействию на ткани излучения с разной длиной волны в сочетании с магнитным полем. Излучение красной области спектра проникает в поверхностные ткани и способствует восстановлению структуры клеток. Инфракрасное излучение проникает более глубоко и способствует восстановлению функции тканей. Использование коллимированного не расходящегося лазерного излучения позволяет добиться максимально возможной глубины проникновения. Таким образом, воздействие осуществляется поэтапно на каждый слой тканей. Дополнительным достоинством методики является простота выполнения, так как воздействие осуществляется на рефлексогенные зоны, а не на точки акупунктуры, что не требует навыков специалиста по рефлексотерапии.
В группе пациентов, получавших МЛТ, чаще и быстрее исчезали неспецифические симптомы заболевания (ч2=4,848; p=0,027). Суставной синдром купировался на 7,3 суток раньше, чем в группе сравнения, p<0,05; общая слабость - на 7,9 суток, p<0,05. Применение МЛТ вызывало более высокий прирост ОФВ1 (16,3±1,1 по сравнению с 6,5±0,7; p<0,05), МОС25 (14,9±1,1 по сравнению с 6,1±0,8; p<0,05), МОС50 (13,7±0,9 по сравнению с 5,3±0,6; p<0,05). МЛТ способствовала нормализации процессов ПОЛ: достоверно повышался уровень токоферола (с 2,19±0,1 до 3,84±0,2 мкмоль/л; p<0,05) и снижалось содержание шиффовых оснований (с 5,12±0,2 до 3,2±0,3 отн. ед./мл, p<0,05). Побочных эффектов или нежелательных явлений при использовании МЛТ не отмечалось. Таким образом, разработанные физиотерапевтические методики благодаря их эффективности, безопасности и доступности следует использовать в комплексе клинико-реабилитационных мероприятий у пациентов с саркоидозом на различных этапах оказания медицинской помощи.
Разработка тактики лечения саркоидоза органов дыхания
Разработана модифицированная схема терапевтической тактики при саркоидозе, основанная на выраженности клинико-функциональных нарушений, а не на характере рентгенологических изменений, и предлагающая существенное ограничение роли сГК в лечении саркоидоза. В основе данной стратегии лежит использование в качестве стартовой терапии саркоидоза с признаками активности ингибитора ФНО-б пентоксифиллина вместо сГК (за исключением случаев с тяжелыми респираторными симптомами и нарушением ФВД). Назначение сГК рекомендуется только при прогрессирующем течении саркоидоза на фоне используемого лечения в течение 6-9 месяцев. Пациенты с бессимптомным саркоидозом без лабораторных признаков активности в лечении не нуждаются. Использование данного алгоритма в течение последних 15 лет способствовало повышению эффективности лечения, снижению числа тяжелых побочных эффектов, связанных с приемом сГК, и реактиваций саркоидоза (рисунок 7).
Рисунок 7. Схема терапевтической тактики при саркоидозе органов дыхания
фосфор сурфактант саркоидоз дыхание
Медицинская реабилитация пациентов с саркоидозом органов дыхания и оценка ее эффективности
Программа медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом органов дыхания и алгоритм ее проведения были разработаны на основе системного подхода к проблеме реабилитации хронических заболеваний (В.Б. Смычок, 2005; И.С. Абельская, 2011). Реализация программы медицинской реабилитации пациентов с саркоидозом органов дыхания осуществлялась по этапам: экспертно-реабилитационная диагностика с определением перечня обязательных и дополнительных методов обследования, непосредственно медицинская реабилитация и оценка ее эффективности.
I ступень - определение функционального класса (ФК; 0-4);
II ступень - выявление реабилитационного потенциала (РП) пациента;
III ступень - анализ качества жизни (КЖ) пациента с последующим определением, по какому из критериев отмечается максимальное снижение показателей (физический, психологический, критерий независимости или социальных взаимоотношений);
IV ступень - разработка индивидуальных программ медицинской реабилитации;
V ступень - реализация программ медицинской реабилитации на различных этапах;
VI ступень - оценка эффективности медицинской реабилитации в соответствии с разработанными критериями.
Для оценки степени нарушения функции использовалась методика функциональных классов (Л.А. Горбач, 1999). ФК I был установлен 61 пациенту (52,6%). 41 пациенту (35,3%) определен ФК II, 14 (12,1%) - ФК III, пациентов, соответствующих критериям ФК IV, не было.
Реабилитационный потенциал (РП) пациента определялся по методике И.М. Хмары, 2006. Проведен анализ 11 различных параметров: возраст; ИМТ; стадия саркоидоза; наличие синдрома Лефгрена; внелегочных проявлений; клинических симптомов саркоидоза органов дыхания; сопутствующих заболеваний; нарушений ФВД; величина пробы Штанге; величина дистанции в пробе с 6-минутной ходьбой; показатель качества жизни (КЖ). Большинство пациентов (84 - 72,4±4,2%) имели высокий РП (средняя сумма баллов составила 2,5±0,5; 95% ДИ 1,3-6,3 (95% ДИ 5,0-6,9)).
КЖ пациентов с саркоидозом было снижено за счет практически всех составляющих жизнедеятельности, причем наиболее значимо в эмоциональной сфере. Совокупный показатель КЖ был достоверно ниже, чем у группы здоровых лиц (61,3±2,9 и 82,2±4,7%; p<0,01). КЖ ассоциировалось с выраженностью одышки, сочетающейся с нарушениями ФВД (r= -0,69).
Но даже при высоком уровне КЖ по физической шкале пациенты часто отмечали негативные переживания, нарушение концентрации внимания, снижение работоспособности и повседневной активности. При сравнительном анализе оказалось, что при туберкулезе легких с лекарственной чувствительностью возбудителя все показатели КЖ были достоверно ниже, чем при саркоидозе, а по шкале эмоций - значимо выше (67,2±6,3% и 52,7±4,9%, p<0,01), что подтверждает необходимость проведения психологической реабилитации.
Типовая программа медицинской реабилитации была дифференцирована в соответствии с ФК и включала следующие компоненты: двигательный режим, диета, физическая и психологическая реабилитация, аппаратная физиотерапия, базисная терапия, профилактика побочных эффектов, коррекция сопутствующей патологии, профилактика осложнений и реактиваций, обучение пациента. На основании типовых программ разрабатывалась индивидуальная программа медицинской реабилитации с учетом характера ограничений жизнедеятельности, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующей патологии и личных качеств пациента.
Оценка эффективности реабилитации осуществлялась на основании динамики функциональных тестов и ограничений жизнедеятельности. Показано, что использование программы реабилитации позволяет достичь более высокого уровня эффективности. Проведение реабилитации привело к более быстрому исчезновению неспецифических признаков заболевания на 5,7 суток (p<0,05), повышению на 20,2% (p<0,05) толерантности к физической нагрузке в 6 МТ, способствовало расширению адаптационных возможностей и улучшению общего физического состояния пациентов, например, повышение устойчивости к кислородной недостаточности на 31,0% в пробе Штанге. После реабилитации зафиксировано достоверное повышение ОФВ1 на 29,2% и МОС50 - на 23,7% (рисунок 8).
Рисунок 8. Динамика показателей ФВД у пациентов с саркоидозом
В группе пациентов, проходивших медицинскую реабилитацию, в отличие от группы сравнения в два раза реже наблюдались обострения заболевания (ч2=4,121; p=0,042). Дыхательная недостаточность (ДН) до курса реабилитации в основной группе наблюдалась у 36,8% пациентов (46,4% -
ДН II, а 53,6% - ДН I). После курса реабилитации общая частота ДН в основной группе снизилась в 2 раза и составила 18,4% (ч2=5,560; р=0,018), а частота ДН II снизилась на 69,0% до уровня 5,3% (ч2=4,239; р=0,040). В контрольной группе достоверных различий не было.
Комплексная медицинская реабилитация улучшала и КЖ. Совокупный показатель увеличился на 29,2% и составил 79,2±4,6, а по шкале эмоций достиг нормального уровня 80,6±7,3 (p<0,01). В группе сравнения изменения не были статистически достоверными.
В результате реализации программы медицинской реабилитации улучшение наблюдалось, преимущественно, в пределах одного ФК (хотя в отдельных случаях удавалось достичь изменений на 1 ФК и более). Анализ динамики ограничений жизнедеятельности показал, что в основной группе достоверно увеличился удельный вес пациентов с ФК I (с 52,6% до 78,9%) на фоне одновременного снижения удельного веса пациентов с ФК II (с 34,2 до 14,5%) и ФК III (с 13,2% до 6,6%, ч2=11,746; p=0,003). При расчете коэффициента эффективности медицинской реабилитации пациентов по методике А.Н. Косинца, В.С. Глушанко, 2006, оказалось, что искомый параметр составил 0,78, что соответствует высокому уровню. Таким образом, результаты применения программ медицинской реабилитации свидетельствуют о повышении уровня реабилитации и качества жизни пациентов, что отражает уровень оказания медицинской помощи в целом.
Заключение
Основные научные результаты диссертации
1. Заболеваемость саркоидозом органов дыхания в Республике Беларусь характеризуется неуклонным ростом на 5,6% в год (прирост заболеваемости
2. с 1977 по 2012 гг. - 515%). По прогнозу заболеваемость саркоидозом составит
3. в 2019 году 10,2±0,34 на 100 000 населения. Максимальная заболеваемость отмечается в г. Минске (в 2010-2012 гг. в среднем на 76,3% выше общереспубликанского показателя) и Минской области (на 50,0%). Заболеваемость городского населения в 1,5-3,3 раза выше, чем сельского. Анализ различий структуры заболеваемости показал, что лица мужского пола болеют саркоидозом в более раннем возрасте. Динамика структуры заболеваемости заключается в увеличении доли городского населения
4. с 64,8±2,1% до 72,1±4,3%; пациентов женского пола с 53,4±2,4% до 61,2±4,9%; среднего возраста пациентов с 27,3±3,2 до 34,2±4,7 лет, что особенно характерно для женщин (максимум заболеваемости в 35-44 года). Уровень первичной инвалидности вследствие саркоидоза составляет 2,53-0,35% от общего числа впервые выявленных пациентов. Самой частой причиной инвалидности при саркоидозе является прогрессирующая дыхательная недостаточность (92-94% случаев), определяющая высокую тяжесть инвалидности (в 54,7% случаев первоначально - II или I группа). Среди впервые признанных инвалидами пациентов 66,9% составляют лица в возрасте 30-54 года: у мужчин максимальный уровень выхода на инвалидность наблюдается в 35-39 лет, а у женщин - в периоды 35-39 и 50-54 года. Внедрение современных лечебно-реабилитационных мероприятий привело
5. к снижению показателя первичной инвалидности на 2,4% в год, общего уровня инвалидности на 10,9% в год и повышению среднего возраста инвалидов вследствие саркоидоза с 40,1±2,1 до 45,4±2,5 лет; p<0,05 [9, 10, 11, 13, 44, 47, 48, 50, 75, 76, 78, 85, 91, 98, 112, 113, 116, 139].