Следует подчеркнуть, что истинная гистаминорефрактерная анацидность может быть диагностирована только при рН-метрии желудка.
Это состояние определяется тогда, когда на фоне анацидности натощак, после стимуляции рН не изменяется в течение часа. Морфологической основой пониженного кислотообразования и анацидности желудка является выраженная атрофия слизистой оболочки при хронических гастритах, раке желудка. Однако Ю.Я. Лея наблюдал анацидность желудка у молодых людей, которые не имели жалоб и патологии. Такое обстоятельство важно диагностировать как признак предракового состояния, оно дает повод для динамического наблюдения за данным контингентом.
Обоснование методов печения
Внутрижелудочная рН-метрия находит широкое применение с целью выбора метода медикаментозного лечения различной желудочной патологии антацидными препаратами, блокатарами Н2-гистаминовых рецепторов, блокатарами Н+К+АТФазы и оценки их эффективности при дуоденальной язве (Е.И. Самсон, 1967; Л. А. Кованова, 1971; М.Е. Семендяева, 1995).
Показания к операции, выбор способа вмешательства также может обсуждаться на основании исследования рН в желудке. Так при выраженной гиперацидности в базальном периоде (рН=1, щелочное время=10 минутам и менее) и при резкой гиперацидной реакции после стимуляции гистамином речь должна вестись о ваготомии в сочетании с антрумэктомией. В случае гиперацидности и непрерывном кислотообразовании с достаточной ощелачивающей функцией антрального отдела необходимо обсуждать вопрос об органосохраняющей операции с ваготомией.
При язве желудка хирургическая тактика определяется в основном принципами онкологической настороженности и зависит от локализации язвы. При язвах различной локализации внутрижелудочная рН-метрия может быть использована в качестве контроля за эффективностью медикаментозной терапии, предпринимаемой для заживления язвы в предоперационном периоде.
Оценка результатов оперативного вмешательства.
Метод внутрижелудочной рН-метрии до настоящего времени широко используется для оценки эффективности резецирующих желудок операций. Изменение темпа и ритма эвакуации желудочного содержимого, возможный энтерогастральный рефлюкс после резекции желудка значительно ограничивают точность аспирационно-титрационного метода исследования.
Электроды рН-зонда, установленного при тщательном рентгенологическом контроле, регистрируют непосредственно рН среды того участка культи желудка, в зоне которого находится электрод. Это повышает точность и достоверность результатов.
После резецирующих желудок операций положительным ее результатом следует считать динамику рН в щелочную сторону до уровня рН=4-7, удлинение щелочного времени до 20 минут и более как при исследовании базального, так и стимулированного рН. По данным Ю.Я. Лея, базальное кислотообразование сохраняется после резекции желудка у 20-26,8% случаев. Гистаминорефрактерная анацидность отмечена у 15,5% больных. В целом сохраненное кислотообразование автор наблюдал у большей части больных после резекции желудка, однако рецидив язвы был у больных с внутрижелудочным рН менее 2. Если базальное кислотообразование культи желудка оказывалось высоким (рН менее 1,5), не исключали синдром Золлингера-Эллисона.
Внутрижелудочная рН-метрия с применением атропинового теста является важным компонентом диагностики причин повторного язвообразования после органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией. Ее показатели характеризуют полноту ваготомии.
Таким образом, относительно кратковременная рН-метрия желудка в утренние часы, когда, как считают, идет наиболее интенсивное кислотообразование дает весьма полезную информацию для клинициста по указанным выше вопросам. Однако исследование кислотопродукции в желудке в динамике, определение биоритма секретирующего аппарата, изменения рН после приема пищи, медикаментов, во время сна, при курении и прочих воздействиях возможно только при длительной регистрации рН-среды в желудке в течение 24-72 часов.
9. Внутрижелудочная 24-часовая рН-метрия
Особенности методики. Данная методика, проводимая с использованием прибора "Гастроскан-24" (ГНПП "Исток-Система") снабжена компьютерной программой обработки полученных данных. В различных вариантах исследователь получает средние, максимальные, минимальные значения рН в определенные промежутки времени дня и ночи, средние показатели времени при рН более 4, более 5, более 6 единиц.
Подготовка больного, калибровка приборов проводятся также, как при обычной рН-метрии желудка. Зонд малого диаметра (2,2 мм) вводится трансназально. Используются трехэлектродный хлорсеребряный или сурьмяно-каломельный зонды, подготовка которых производится в соответствии с паспортом. Регистрация показателей рН проводится на миниатюрном приборе, переносимым больным. При использовании "Гастроскана-24" и "дигитраппера МКIII" больной в течение суток нажатием клавиши отмечает различные состояния и симптомы. Больной ведет дневник изменения своего состояния. В результате исследования на "Гастроскане-24" можно получить значения рН в виде цифр и графиков.
Клиническое значение
Было показано, что при дуоденальной язве средний суточный рН является достоверно более высоким, по сравнению со здоровыми лицами. Наиболее высокие показатели рН наблюдаются в ночное время от 24 до 4 часов (А.В. Яковенко, 1993; Feldman, 1986; Wagner, 1991). Весьма важны индивидуальные колебания суточного рН у каждого больного.
Основное применение 24-часового мониторинга рН-среды в желудке, по данным литературы, связано с определением эффективности кислотоингибирующего эффекта различных групп препаратов, их сравнительной оценкой (Mela, Savarinj, 1989; Rensburg et at, 1996; Netzer et at, 1996; Pfatzer et at, 1996).
Испытания новых поколений антисекреторных препаратов (лансопразола, пантопразола) проводится с использованием непрерывной рН-метрии в течение 72 часов (S. Teyssen et al., 1997; R. Fried, 1997; P. Netzer et at, 1997).
Ценность методики заключается также в том, что, что исследование проводится двух- или трехэлектродным зондом, что позволяет высказаться о кислотообразующей, нейтрализующей функции желудка, определить продолжительность и интенсивность дуоденогастрального рефлюкса, судить о ритме и объеме эвакуации желудочного содержимого.
10. Эндоскопическая внутрижелудочная рН-метрия
Эндоскопическая рН-метрия выполняется в процессе эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Определяются значения рН непосредственно пристеночно в заданном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки. Данное исследование предусматривает определение кислотообразования и нейтрализующей функции только в базальном периоде.
Особенности методики
Подготовка больного и приборов к работе аналогичны обычной внутрижелудочной рН-метрии. Перед исследованием из премедикации исключаются атропин, метацин, аэрон. Используется одноканальный рН-зонд оригинальной конструкции (С.А. Новоселец), содержащий сурьмяный электрод в виде штабика, диаметр которого не превышает 2,5 мм. Стандартный каломельный электрод в виде капсулы, помещается в ротовую полость к слизистой оболочке щеки. Регистрация показателей рН осуществляется на ацидогастрометре АГМ- 01. После выполнения диагностической ЭГДС рН-зонд через биопсийный канал вводится в желудок или в двенадцатиперстную кишку. Значения рН определяются последовательно в кишке, в трех отделах желудка. Изгибами дистального конца эндоскопа достигают лишь прикосновения электрода к слизистой оболочке, без надавливания, во избежание погружения его в слизистый барьер желудочной стенки. Величина "шага", с которым проводятся измерения определяется конкретными задачами исследования. Время, затраченное на рН-метрию удлиняет процедуру ЭГДС на 2-3 минуты.
Клиническое значение
Данный метод исследования разработан в нашей клинике совместно с НПП "Исток" в 80-годах, с тех пор выполнено более 1000 исследований. Они оказались полезными у больных с грубой деформацией желудка, при стенозировании пилородуоденальной зоны. С помощью эндоскопической рН-метрии возможно точно определить границы антрального отдела и тела желудка, а также проконтролировать эффективность медикаментозной эндоскопической блокады кислотопродуцирующей зоны.
При рецидиве язвы после операций на желудке данный метод позволяет выявить зоны слизистой оболочки, интенсивно продуцирующие соляную кислоту. Прицельная рН-метрия особенно важна после резекции желудка при отсутствии возможности рентгенологического или ультразвукового контроля за положением зонда.
Внутрижелудочную рН-метрию при эндоскопии применяем у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Исследование выполняется после остановки кровотечения, оно позволяет в экстренной ситуации определить уровень кислотообразования и обосновано рекомендовать патогенетическую терапию.
И, наконец, в тех случаях, когда больной воздерживается от специального исследования желудочной секреции, но диагностировано заболевание (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, эзофагит и пр.) эндоскопическая рН-метрия позволяет определить кислотообразующую и кислотонейтрализутощую функции желудка в базальном периоде, чрезвычайно индивидуальные у каждого больного.
11. Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия
Интраоперационная рН-метрия желудка применяется чаще для контроля полноты денервации кислотопродуцирующей зоны при выполнении селективной проксимальной ваготомии (СПВ). Методика имеет ценность в период освоения техники оперативного вмешательства, особенного такого сложного, как СПВ.
Особенности методики
Для проведения интраоперационной рН-метрии используется специальный рН зонд с каналом для аспирации желудочного содержимого и регистрирующий прибор - ацидогастрометр интраоперационный - АГМИ-01. Из предоперационной подготовки и наркоза исключаются препараты, оказывающие влияние на желудочную секрецию. После лапаротомии и ревизии брюшной полости внутривенно.вводится пентагастрин в дозе 0,006 мг/кг веса больного или гистамин в дозе 0,024 мг/кг. На фоне стимуляции секреции измеряются исходные показатели рН в желудке. При определении гипо - или анацидности тест считается неинформативным и не проводится.
Через 3-45 минут после введения пентагастрина (гистамина) стимуляции секреции продолжается внутривенной инфузией препарата в течение всей операции. Во время ваготомии и после ее окончания проводится тщательная аспирация желудочного содержимого через зонд. После выполнения СПВ измерение рН слизистой оболочки достигается хирургом путем прижатия сурьмяного электрода к стенке желудка без чрезмерного давления по четырем основным линиям - малой и большой кривизне, передней и задней стенке.
При наличии секретирующих полей производится дополнительное пересечение интактных волокон нерва и повторный контроль полноты ваготомии. Ваготомия считается полной при возрастании рН по всей поверхности слизистой оболочки желудка до 5 и выше.
Клиническое значение
Исследование позволяет определить исходный фон кислотообразования на операции. По нашим данным, у 23% больных с дуоденальной язвой регистрировалась исходная анацидность. Возможна и индивидуальная реакция в ответ на стрессовую ситуацию и наркоз. Однако для большинства больных интраоперационная рН-метрия дает достаточно точную информацию о полноте выполненной ваготомии. При этом у 38% больных приходится по показателям теста коррегировать пересечение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующую зону желудка. После первой попытки, в дистальных и проксимальных отделах данной зоны.
Исследование желудочной секреции после операции в группе больных, которым был выполнен тест интраоперационной рН-метрии, показало снижение базальной продукции кислоты на 84,4 %, а максимальной - на 73%. В то же время, в контрольной группе обследуемых, перенесших СПВ без теста, снижение кислотопродукции составило соответственно 51,8 и 50,6%. Этот факт подтверждает целесообразность проведения данного теста в период освоения техники операции, а также у больных с предельно высокой кислотообразующей функцией желудка до операции.
12. Иономанометрия желудка и двенадцатиперстной кишки
Методика, применяемая е клинике, предусматривает измерение давления через открытые катетеры и одновременно на том же уровне определение рН среды.
Особенности методики
Для исследования применяется рН-зонд с 3 сурьмяно-каломельными электродами, снабженный полиэтиленовыми катетерами с внутренним диаметром 1,2 мм, которые открываются на уровне электродов. Измерение давления осуществляется с помощью датчиков давления ЕМТ-35 от мингографа. Параметры давления и рН через преобразователь выводятся на самопишущее устройство, они записываются в течение 2 часов. Зонд устанавливается в заданном отделе пищеварительного тракта под контролем рентгенологического исследования. Как правило, давление и рН определяются одновременно из тела желудка, его антрального отдела и двенадцатиперстной кишки. Предварительно производится калибровка рН-зонда и датчиков давления. Подготовка больного аналогична предыдущим исследованиям.