После этого произвести калибровку рН-зонда. Калибровку производить непосредственно перед измерением внутрижелудочной кислотности.
Подготовка к калибровке.
Сурьмяные электроды зачистить канцелярской чернильной резинкой, не прилагая больших усилий во избежание механического разрушения электрода.
рН-зонд подключить к вторичной аппаратуре. Перед началом работы рН-зонд должен быть прогрет до температуры 37°С не менее 20 минут, для чего необходимо поместить его в пробирку с дистиллированной водой и выдержать в термостате.
Произвести технологический прогон:
· рН-зонд опустить в нагретый до 37°С буферный раствор с рН=1,65 на 1 мин.
· Затем вынуть рН-зонд из раствора, промыть дистиллированной водой, просушить х/б тканью и опустить в буферный раствор с рН=9,18 на 1 мин.
· Вынуть рН-зонд из раствора, промыть дистиллированной водой, просушить х/б тканью и опустить в буферный раствор с рН=1,65 на 1 мин.
рН-зонд готов к калибровке.
Откалибровать рН-зонд по буферным растворам в диапозоне (1,65-9,18) рН согласно инструкции, приложенной к вторичной аппаратуре.
Измерение внутрижелудочной кислотности.
После калибровки рН-зонд промыть дистиллированной водой и ввести в желудок через рот.
Обследование проводить согласно инструкции по эксплуатации, прилагаемой ко вторичной аппаратуре.
После употребления рН-зонд, а также канал для ввода лекарственных препаратов промыть в теплой питьевой воде, чтобы смыть слизь. Канал промыть под давлением воды с помощью шприца.
Не разрешается:
· кипятить рН-зонды;
· пользоваться вазелином или иными маслянистыми препаратами в процессе эксплуатации зонда;
· подвергать ударным нагрузкам и прямому воздействию солнечных лучей. рН-зонд необходимо хранить в сухом виде, вдали от нагревательных приборов.
Хранение в жидкостях снижает срок службы рН-зонда.
Аппаратура и оборудование
Рис. 1. Ацидогастрометр АГМ-01
Ацидогастрометр (АГМИ-01, АГМ-01) (рис. 1) является наиболее простым и удобным для применения в клинической практике. Прибор дает цифровую индикацию показателей рН на газоразрядном индикаторе. Встроенный имитатор рН-зонда позволяет тестировать прибор при отсутствии буферных растворов. Диапазон измерения рН от 1,0 до 9,2 с погрешностью 0,2 рН при калибровке метрического зонда в буферных растворах. Измерение рН с помощью ацидогастрометра возможно одно-, двух- и трехэлектродным зондом.
Ацидогастрометр АГМ-02 МП ("Гастротест") (рис. 2) - микропроцессорный прибор, предназначенный для обследования больного трехэлектродным зондом. Отведения осуществляются с каждого электрода рН-зонда с интервалом в 1 минуту. Одновременно можно обследовать 5 больных. Данные обследования отображаются на газоразрядном индикаторе и автоматически вносятся в память. После обследования данные рН-метрии "извлекаются " из памяти прибора и вносятся в карту рН-метрии.
Рис. 2. Ацидогастрометр «Гастротест»
Ацидогастрометр ATM 05 К ("Гастроскан-5") (рис. 3) - компьютерная система для проведения рН-метрии многоканальными рН-зондами. Программное обеспечение упрощает работу с прибором, операции выполняются в автоматическом режиме. "Считывание" информации с рН-зондов проводится с интервалами в 1 минуту (с концевого датчика - через 20 секунд). Результаты исследования отображаются на экране монитора в виде графиков одновременно во всех исследуемых отделах. Обработка результатов проводится автоматически с выдачей заключения о состоянии рН-среды. Данные рН-метрии распечатываются для каждого больного на принтере в виде графиков. Полученные данные хранятся в памяти ЭВМ. рН-метрия проводится с помощью трех - и пятиэлектродных зондов.
Рис. 3. Компьютерная система для внутрижелудочной рН-метрии «Гастроскан-5»
Ацидогастрометр суточный носимый AГM 24 МП ("Гастроскан-24" МП) - (рис. 4) - компьютерная система, имеющая в своем составе носимый автономный ацидогастрометр. Предназначена для суточного мониторинга уровня кислотности в необходимом для исследования отделе пищеварительного тракта с помощью трехэлектродного рН-зонда, уменьшенный диаметр которого позволяет ввести зонд трансназально. Наличие функциональной клавиатуры на данном приборе позволяет больному отмечать свои ощущения (боль, голод, изжога, тошнота) и основные события (прием пищи, лекарств, курение, сон, положение стоя и лежа). Система дает заключение и создает банк данных проведенных исследований.
Рис. 4. Ацидогастрометр суточный носимый «Гастроскан-24»
Все отечественные приборы сертифицированы Минздравом и Госстандартом Российской Федерации.
Порядок проведения внутрижелудочной рН-метрии
Технология использования метода
Введение зонда. рН-зонд и прибор подготовлены к работе и откалиброваны. Больной готов к обследованию.
Зонд должен быть введен осторожно и безболезненно. Неприятные ощущения пациенты отмечают во время прохождения дистальной оливы зонда от ротовой части глотки до средней трети пищевода, после чего при глубоком дыхании пациента зонд вводится легко. Необходимо неоднократно напоминать пациенту не напрягаться и глубоко дышать для подавления рвотного рефлекса.
Слюна содержит бикарбонаты и другие вещества, способные нейтрализовать соляную кислоту. В связи с этим, во избежание искажения результатов рН-метрии желудка пациентов просят в течение всего исследования слюну не глотать, а выплевывать в специальный лоток.
Как и другие виды зондирования, рН-метрия является для пациента малоприятной процедурой. Для обеспечения большей комфортности во время исследования рекомендуется положение больного сидя в удобном кресле.
Для проверки положения рН-зонда в желудке используется рентгенологический метод. С целью уменьшения воздействия ионизирующего излучения проводится лишь кратковременный рентгенологический контроль после введения рН-зонда на глубину 55-60 см. Зонд может бьггь установлен также под контролем ультразвукового исследования.
Косвенным способом контроля положения зонда является сопоставление показателей рН нейтрализующей и кислотообразующих зон. Так, если после введения на предполагаемую глубину любого рН-зонда с двумя оливами, рН, определяемый антральным электродом, превышает показания корпусного электрода, можно полагать, что зонд занял правильное положение в желудке.
Ход исследования. После стабилизации базального рН (обычно к 20-й минуте) через дополнительный канал зонда или перорально в желудок вводится раствор соды (0.5 г питьевой соды на 30 мл кипяченой воды при температуре 37° С). Через 30 минут после введения щелочи больному подкожно вводится гистамин из расчета 0,04 мг на 1 кг веса больного. После этого регистрация рН продолжается 45 минут, затем вновь проводится щелочной тест и рН измеряется 25 минут. Значения рН для каждого электрода отмечаются в регистрационном бланке через каждые 5 минут. После окончания зонд осторожно извлекается, промывается и стерилизуется.
При стандартной схеме исследования некоторые авторы после введения зонда в желудок в течение 45 минут регистрируют базальный рН, затем, после стимуляции измеряют рН еще 45 минут.
При проведении атропипового теста, показанием к выполнению которого является рецидив язвы и гиперсекреция после органосохраняющих операций с ваготомией, используется двухэлектродный рН-зонд и ацидогастрометр АГМ-01. Подготовка больного аналогична обычной внутрижелудочной рН-метрии. После введения зонда и контроля его положения в желудке (дистальный электрод - в антральном отделе, проксимальный - в теле желудка) в течение 60 минут проводится измерение базального рН, отмечая его значения через 5 минут. Затем внутривенно вводится 0,1 % раствор атропина 1 мл и еще 60 минут измеряются показатели рН в обоих отделах желудка.
8. Клиническое значение сектреторных тестов при внутрижелудочной рН-метрии
Показания к проведению внутрижелудочной рН-метрии в клинике
Таковыми являются:
· язва двенадцатиперстной кишки, подлежащая медикаментозному лечению, язва желудка,
· состояние после резецирующих желудок операций,
· определение полноты ваготомии после органосохраняющих операций (атропиновый тест),
· патология гастродуоденальной зоны, подлежащая медикаментозному лечению.
Диагностика
Нарушения кислотовыделительной функции желудка, проявляющиеся гиперацидностью желудочного секрета натощак и после стимуляции до настоящего времени рассматриваются как один из наиболее характерных признаков язвы двенадцатиперстной кишки.
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке в большинстве случаев определяются низкие показатели рН, то есть при исследовании базального рН выявляется значительный сдвиг рН в кислую сторону. Так, по данным Н.С. Молчанова (1969), внутрижелудочный рН при язве данной локализации равняется 1,0-1,8. Marcussen, Vilsvik (1968) сообщили, что при дуоденальной язве средний рН желудочного сока составляет 1,09. По данным внутрижелудочной рН-метрии. при этом заболевании, как правило, наблюдаются низкий исходный рН натощак, укорочение щелочного времени до 7-10 минут и декомпенсированный тип непрерывного кислотообразования (Ю.М. Панцырев и соавт., 1972; О.А. Меркулов, 1982; А.А. Курыгин, Е.М. Матросова, 1986).
В диагностике язвы двенадцатиперстной кишки большое значение имеет разница в показаниях антрального и корпусного электродов. Если уже натощак определяется небольшое отличие рН зоны кислотообразования от рН антрального отдела, то это является свидетельством недостаточной функции пилорических желез, либо избыточной активности кислотопродуцирующих желез. Результатом этого при низких значениях рН является постоянное поступление кислого секрета в двенадцатиперстную кишку, что является возможной причиной изъязвления.
рН в антральном отделе желудка у больных с дуоденальной язвой, как правило, ниже, чем у больных с локализацией язвы в желудке. Создается впечатление непрерывного "декомпенсированного" кислотообразования.
Подтвердить недостаточность слизеобразования и снижение ощелачивающей функции желудка иногда представляется возможным в случаях, когда быстро наступает реакция обоих электродов на введение щелочи и наблюдается длительное ощелачивание в антральном отделе. В зоне кислотообразования щелочное время, наоборот, оказывается коротким.
При стимуляции секреции гистамином или пентагастрином наблюдаются различные типы ответов. Один из них - когда при низком базальном рН и щелочном времени в пределах 8-10 минут после стимуляции незначительно снижается рН, щелочное время остается в тех же пределах. "Двухфазный" тип ответа - при базальном рН в пределах 1,5-2,0, щелочном времени 7-10 минут стимуляция приближает рН к 1,0, щелочное время укорачивается. "Антральный " тип ответа - когда имеет место наиболее заметная разница между базальным рН и рН, стимулированным гистамином (тест Кау).
Известно, что при язве желудка чаще всего наблюдаются нормальные или субнормальные показатели кислотности. Соответственно этому показатели рН-метрии измеряются в пределах 1,5-4,5. Щелочное время также определяется в нормальных показателях. Характерным признаком язвы данной локализации можно считать выраженную разницу в показаниях корпусного и антрального электродов между собой. Показатели рН превышают на несколько единиц в антральном отделе, по сравнению с таковыми в теле желудка.
С точки зрения Ю.Я. Лея (1987) заболевания желудка характеризуют базальное, а также нормальное, пониженное кислотообразование и анацидность после стимуляции. При этом нормальное кислотообразование может быть с повышенной или сниженной возбудимостью кислотообразующих желез и с истощением кислотообразования:
Базальное кислотообразование высокой интенсивности (рН менее 1,5), по данным автора, часто сопровождает заболевания воспалительного характера, его острый процесс. Секреция низкой активности (рН= 2-5) возможно при рубцевании язвы, пилородуоденальном стенозе, при длительном хроническом течении заболевания.
Исследования, проведенные в нашей клинике (Л.Ф. Столярова, 1982), свидетельствуют о том, что состояние кислотообразующей функции желудка при дуоденальной язве различно и индивидуально: гиперсекреция выявлена у 60% больных, нормосекреция - 28% и гипосекреция - 12%.
При язве желудка различной локализации наблюдаются варианты желудочной секреции. При язве пилорического канала кислотообразование в базальном и стимулированном периоде усилено, а при язве тела и кардиального отдела желудка оно снижено. При язве дуоденальной и желудочной локализации, когда отсутствует непрерывная динамика исследования, возможны неправильные суждения о нейтрализующей функции антрального отдела из-за наличия дуоденогастрального рефлюкса.
Таким образом, исследование кислотообразующей и нейтрализующей функции индивидуально у каждого больного имеет значение в выборе и обосновании как хирургического, так и медикаментозного лечения.
Большинство исследователей считают, что при раке желудка внутрижелудочный рН определяется на уровне 4,5-7,0 натощак и 2,5-4,5 после применения раздражителя. Этим утверждается тот факт, что при раке желудка кислотообразование может быть сохранено, но, понятно оно зависит от локализации опухоли. По данным Ю.Я. Лея, при этом заболевании нейтральная среда диагностируется у 50%, пониженное кислотообразование - у 13,5%, и гистаминорефрактерная анацидность - у 20,8% больных (35,6% при локализации опухоли в теле желудка).