Клиническое значение
В процессе исследования, по данным манометрии, представляется возможность . определить значения тонического и ритмического компонентов моторики, а также анализировать синхронность и скорость распространения сокращений, изменения давления в исследуемых отделах. Важным является то, что одновременно регистрируются показатели рН в желудке и двенадцатиперстной кишке. Изменения рН в желудке, прежде всего, в его антральном отделе свидетельствуют о наличии дуоденогастрального рефлюкса. Определяются его продолжительность и интенсивность. Продолжительность выражается коэффициентом К = времени рефлюкса в секундах в 1 минуту. Интенсивность заброса дуоденального содержимого в желудок может быть различной: К до 5 - слабый, К= 5-10 - средней степени, К=10-20 и более - выраженный.
Изменения рН в двенадцатиперстной кишке характеризуются частотой и продолжительностью выбросов желудочного содержимого, то есть отражают ритм и объем желудочной эвакуации, степень закисления дуоденальной среды.
Исследования, проведенные в 1978 г. В.Г. Смагиным, Г. А. Елизаветиной и С.А. Чернякевич, показали, что средний ритм выбросов желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (R) у здоровых лиц равен в среднем 105,0±41,3 секунды (колеблется от 17 до 306), а у больных с обострением дуоденальной язвы - 137,8±11,6 секунд (колебания от 44,2 до 269,6). Время закисления кишки в проксимальном отделе было в среднем соответственно 22,8±1,97 и 52,6±3,5 секунд, а время прохождения желудочной порции по двенадцатиперстной кишке - 8.6±0,46 и 13,8±0,62 секунд.
Таким образом, исследователь получает информацию об изменениях моторной функции и рН-среды в исследуемых отделах, то есть диагностирует дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение ритма и объема эвакуации желудочного содержимого, избыточное закисление дуоденальной среды. Одновременно он прослеживает причину патологических изменений показателей рН в желудке и двенадцатиперстной кишке, коими могут быть нарушения тонической активности, ритмического компонента моторики (антиперистальтика), изменения соотношения работы смежных отделов этих органов.
13. Иономанометрия пищеводно-желудочного перехода
В нашей клинике выполняется двухэтапная методика (Ю.М. Панцырев и соавт., 1976). В первый день проводится иономанометрия пищеводно-желудочного перехода, во второй день - рН-метрия пищевода.
Особенности методики
Для иономанометрии пищеводно-желудочного перехода используется двухэлектродный рН-зонд, снабженный двумя полиэтиленовыми катетерами и внутренним диаметром 1,2 мм, которые открываются на уровне рН-электродов. Давление измеряется датчиками ЕМТ-35 от мингографа. Параметры давления и рН через преобразователь регистрируются на самопишущем устройстве. Подготовка приборов и больного обычная.
Желудок больного наполняется 300 мл 0,1 N раствора соляной кислоты. Зонд вводится в желудок. При вытягивании зонда последовательно, через 1 см регистрируются показатели давления и рН в желудке, в области нижнего пищеводного сфинктера, в пищеводе в состоянии покоя и после глотания.
На 2-й день зонд устанавливается в пищеводе на 2 см от нижнего пищеводного сфинктера для постоянной регистрации рН-среды в пищеводе.
Клиническое значение
В процессе исследования в первый день измеряется давление и рН в указанных выше отделах, тем самым определяется тонус нижнего пищеводного сфинктера, его протяженность и положение относительно пищеводного отверстия диафрагмы; время и амплитуда расслабления сфинктера, градиенты давления в смежных отделах; амплитуда, продолжительность, синхронность с глотанием сокращений пищевода. На основании полученных данных диагностируют скользящую хиатальную грыжу и ее размеры, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, нарушения моторики пищевода. Одновременное измерение рН позволяет выявить гастроэзофагеальный рефлюкс, определить его высоту и интенсивность. Ценность исследования заключается не только в диагностике рефлюкса, но и в распознавании его причины на основании нарушений функции нижнего пищеводного сфинктера и пищевода.
Исследование, которое проводится на следующий день подтверждает наличие гастроэзофагеального рефлюкса и определяет его продолжительность.
14. 24-часовая рН-метрия пищевода
Диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в последние годы клиницисты уделяют большое внимание. По данным А.В. Калинина (1996) это заболевание обусловлено недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, ослаблением перистальтики пищевода, нарушением эвакуаторной функции желудка. Следствием данных нарушений является гастроэзофагеальный рефлюкс, который выражен неодинаково у каждого больного в течение суток. Разная степень тяжести рефлюксной болезни безусловно зависит от нарушений функции сфинктера и пищевода, от времени закисления рН-среды в пищеводе, резистентности его слизистой оболочки. Однако условия для развития рефлюкса в течение суток меняются в зависимости от приема пищи, положения больного и других факторов. Кроме того, эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно подтвердить постоянным контролем рН-среды в пищеводе. В связи с этим, в настоящее время широко применяется постоянная 24-часовая рН-метрия пищевода.
Особенности методики
Для обследования больного используют рН-зонд, изготовленный в ГНПП "Исток-Система". Зонд вводится трансназально, устанавливается чаще на 4-6 см выше сфинктера. Регистрация рН осуществляется на переносном приборе - "Гастроскане-24" (ГНПП "Исток-Система"). В течение исследования больной ведет дневник, отмечая время приема пищи, лекарств, положение лежа и стоя и другие изменения своего состояния. Полученные данные вводятся в компьютер, заключения формулируются согласно программе. Определяются средние значения рН в разные промежутки времени; процент времени, когда рН равен 4 или менее; число рефлюксов, которые длятся больше 5 минут (К. Olden et al., 1991; A. Masclee et al., 1990). Кроме общего процента времени, при котором рН менее 4, отмечают процент времени эпизодов рефлюкса лежа и стоя, продолжительность длинных эпизодов рефлюкса и среднюю продолжительность всех эпизодов рефлюкса.
Клиническое значение
A. Masclee et al. (1990) характеризуют данные 24-часовой рН-метрии пищевода у больных с разной степенью выраженности эзофагита, по эндоскопическим данным, в сравнении с контрольной группой. Все показатели рН в пищеводе свидетельствуют о возрастании продолжительности и количества эпизодов рефлюкса при тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, когда резко увеличивается время контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода.
Однако Е. Quigley (1992) приводит результаты рН-мониторинга различными авторами, замечая, что симптоматика рефлюксной болезни не всегда совпадает с выраженностью рефлюкса. По данным автора, у тех, кто встал на путь этих исследований "приключения еще впереди".
Тем не менее, назначение медикаментозных средств различного ранга (антисекреторных, прокинетических), а также определение показаний к коррегирующим функцию хирургическим вмешательствам, по данным многочисленных исследований в большой степени зависит от результатов 24-часовой рН-метрии, характеризующих патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.
Основная литература
1. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А., Уголев A.M. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины. Ленинград, 1990.
2. Курыгин А.А., Матросова Е.М. Методы исследования кислотообразующей функции желудка у человека. Ленинград, 1986.
3. Лея Ю.Я.рН-метрия желудка. Ленинград, 1987.
4. Линар Е.Ю.Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. Рига, 1968.
5. Панцырев Ю.М., Агейчев В.А., Климинский И.В. Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике.Москва, 1972.
6. Hollander F. What is pH? Gastroenterology, 1945, 4, 6, 497
7. Kay A.W. Effect of large doses of histamin on gastric secretion of HCI. An angmented histamin test. Brit. med.J., 1953, 2, 4827, 77.
8. Masclee A.A.M. et al. Ambulatory 24-hour pH-metry in the diagnosis of gastrjesophageal reflux disease. Scand. J. Gastroenterology, 1990, 25, 225-230.
9. Noller H.G, Verhandl D. Deutsche Gesellschaft fur innere Medizin, 1964, 70, 963.
10. Olden K. Failure of initial 24-hour Esophageal pH monitoring to predict Refractorinessand Intractability of reflux esophagitis. Am. J. Gastroenterol., 1991, 86,9, 1142-1146.
11. Quigley E.M.M. 24-H pH monitoring for gastroesophageal reflux disease: already standard but not yet gold? Am. J. Gastroenterology, 1992, 87, 9, 1071-1075.