Пособие для врачей
рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта
в хирургической клинике
Ю.М. Панцырев, С.А. Чернякевич, И.В. Бабкова
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии № 2
(зав. кафедрой член-корр. РАМН, профессор Ю.М. Панцырев) и в
НИЛ хирургической гастроэнтерологии (зав. - профессор С.А. Чернякевич) РГМУ
Оглавление
Введение
1. Методы исследования желудочной секреции
2. Формула метода - внутрижелудочное определение рН
3. История развития внутриполостного измерения рН в желудочно-кишечном тракте
4. Секреторные тесты на продукцию соляной кислоты. Терминология
5. Характеристика кислотообразующей функции желудка
6. Секреторные тесты у здоровых людей
7. Методика внутрижелудочной рН-метрии
8. Клиническое значение секреторных тестов при внутрижелудочной рН-метрии
9. Внутрижелудочная 24-часовая рН-метрия
10. Эндоскопическая внутрижелудочная рН-метрия
11. Интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия
12. Иономанометрия желудка и двенадцатиперстной кишки
13. Иономанометрия пишеводно-желудочного перехода
14. 24-часовая рН-метрия пищевода
Основная литература
Введение
Переиздание методических рекомендаций по применению внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике (первое издание Ю.М. Панцырева, В.А. Агейчева, И.В. Климинского "Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике" опубликовано в 1972 году) продиктовано тем, что возможности данной методики и ее аппаратное обеспечение значительно расширились в последующие годы. Кроме того, опыт данных исследований, проведенных в нашей клинике для решения целого ряда клинических задач на протяжении почти трех десятилетий, позволил внести новые предложения в развитие и модификации метода.
Читателям настоящего пособия будут полезны новые сведения от пионеров применения внутрижелудочной рН-метрии в хирургической клинике.
Неслучайно, что апробации, совместные разработки методик по рН-метрии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводились в клиниках хирургического профиля. Это было обусловлено необходимостью обоснования применения новых оперативных вмешательств на желудке и оценки их эффективности.
Стали очевидны возможности и преимущества внутриорганной рН-метрии перед другими методами исследования желудочной секреции. Так, интраоперационная внутрижелудочная рН-метрия позволила более точно определить полноту денервации желудка при выполнении селективной проксимальной ваготомии по поводу дуоденальных язв. Эндоскопическая внутрижелудочная рН-метрия давала возможность непосредственно в заданном отделе желудка определить уровень кислотопродукции и его ощелачивающую способность, выявить дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), охарактеризовав его интенсивность и продолжительность, получить информацию о частоте выбросов желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (ДПК), т.е. о темпе и объеме желудочной эвакуации; оценить степень закисления ДПК, провести длительный мониторинг внутриполостного рН.
Таким образом, полученные данные позволили индивидуально подходить к выбору как медикаментозного, так и хирургического лечения, а также объективно оценить его результаты.
1. Методы исследования желудочной секреции
пищеварительный желудочный хирургический
Исследование желудочной секреции, важного компонента функционального состояния желудка, можно считать одним из методов диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Характер желудочной секреции зависит от состояния секретирующих желез желудка, выделяющих различный по химическому составу секрет. Известно, что первый этап сложного процесса пищеварения начинается в полости желудка. Пищевые массы в его полости подвергаются последовательно измельчению и смешиванию с желудочным секретом и, в дальнейшем, процессу начального гидролиза и всасывания. При этом первичное переваривание пищи происходит в кислой среде, а последующий гидролиз и всасывание - в щелочной.
Желудочный сок, сложный по составу, продуцируется различными клетками слизистой оболочки желудка, имеющими определенные физиологические функции. Главные клетки выделяют проферменты пепсина - пепсиногены I-V, обкладочные (париетальные) - соляную кислоту: мукоциты - мукоидный секрет. Эта группа клеток расположена главным образом в фундальном отделе и теле слизистой оболочки желудка. Пилорические железы вырабатывают в значительной степени щелочной секрет и пепсиногены VI-VII. Кроме того, в слизистой оболочке антрального отдела вырабатывается гормон гастрин, являющийся мощным стимулятором желудочной секреции.
Таким образом, кислотность желудочного сока является величиной интегральной и зависит от кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка, весьма индивидуальной и связанной не только с объемом и скоростью секреции, но и с другими факторами в т.ч. обратной диффузией ряда ионов.
Физиологическая роль соляной кислоты в желудочном содержимом велика. Она принимает участие в начальном переваривании белков, создает оптимальные условия для действия протеолитических ферментов, переводя пепсиногены в активную форму - пепсины, придает желудочному соку бактерицидные свойства, способствует выделению регулирующих нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта гормонов.
Механизмы регуляции желудочной секреции сложны и многообразны. Согласно физиологическим представлениям, вытекающим из работ И.П. Павлова и И.П. Разенкова, выделяют два основных периода желудочной секреции.
Первый период - внепищевая или базальная секреция, возникающая спонтанно под влиянием рефлекторных импульсов из центральной нервной системы или других изменений в организме метаболического характера, поражения слизистой оболочки желудка инфекцией и т.д. Выделенный в этот период желудочный сок у здоровых людей содержит небольшое количество пепсина и соляной кислоты. При патологических состояниях, прежде всего, при язвенной болезни, базальная секреция повышается. В связи с этим, изучение данного периода секреции является важным в диагностике заболеваний желудка.
Второй период - пищевая или стимулированная желудочная секреция. Выделяют три основных фазы секреции в данный период: нейрорефлекторную, нейро-гуморальную и кишечную. Разделение на фазы секреции в какой-то степени условно, так как каждая из них может перекрываться друг другом.
Стимулом желудочной секреции в первой фазе, которую называют мозговой считают условнорефлекторные влияния, связанные с видом, запахом пищи, жеванием и глотанием. Эти влияния комбинируются с безусловно-рефлекторными, к которым относятся голод, отсутствие глюкозы, действия на секреторно-моторные ядра блуждающих нервов в центральной нервной системе ряда химических веществ: алкоголя, некоторых аминокислот и других (А.А. Курыгин, Е.М. Матросов, 1986). Афферентные пути рефлексов к желудку с рецепторов, расположенных выше кардии, многочисленны, а эфферентный путь в данной фазе осуществляется через блуждающие нервы. Вагусные влияния осуществляются, в основном, путем прямого действия на клетки, продуцирующие соляную кислоту и пепсин.
Вторая фаза регулируется гастрином в ответ на вагусную стимуляцию и раздражение баро-, хемо-, и терморецепторов желудка. Кишечная фаза также контролируется холинергическими нервами. При переходе пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку эндокринные клетки тонкой кишки продуцируют секретин, холецистокинин, ВИП-гастринингибирующие гормоны, которые путем нейро-гуморальной афферентации через симпатический отдел нервной системы приводят к торможению желудочной секреции.
В настоящее время принято считать, что первая и вторая фазы мало отличаются друг от друга, так как рефлекторная стимуляция осуществляется через гуморальные агенты, а нервные механизмы изменяют реактивность желез к гуморальным факторам (A.M. Донсков, 1991).
Итак, по современным представлениям, функциональная активность секретирующих клеток регулируется нейрокринным путем через блуждающие нервы, когда медиатором является ацетилхолин, а также с помощью эндо- и паракринных систем путем влияния гормонов (гастрин, соматостатин), выделяющихся в кровь или в межклеточную жидкость.
Продукция соляной кислоты осуществляется париетальными (обкладочными) клетками слизистой оболочки желудка, на базолатеральной мембране которой имеются гистаминовые, ацетилхолиновые и гастриновые рецепторы. Возбуждение последних стимулирует образование кислоты. Конечный этап секреции осуществляется с помощью фермента Н+К+-АТФазы обкладочной клетки, расположенной на тубуловезикулярных и апикальных мембранах клеток. Фермент транспортирует ионы водорода из цитоплазмы клетки в обмен на ионы калия. Этот, т.н. протоновый насос функционирует с участием цАМФ, ионов кальция и при наличии ионов К+, локализующихся в просвете секреторных канальцев.
Наиболее сильными стимуляторами секреторной активности обкладочных клеток являются ацетилхолин. гистамин, гастрин и его аналоги. В организме они взаимодействуют друг с другом и прочими регуляторными факторами, влияющими на желудочную секрецию. В клинической практике они могут быть использованы как самостоятельные стимуляторы секреторной деятельности желудка. В качестве раздражителей желудочной секреции у человека чаще применяется гистамин и аналог гастрина - пентагастрин.
История развития методов исследования желудочной секреции показывает, что изучение секреторной способности слизистой оболочки желудка развивалось главным образом по пути определения количества секрета и концентрации соляной кислоты (г-экв, %, мэкв/л, мэкв/час, ммоль/час).
Однако исследование желудочной секреции аспирационно-титрационным методом при всех его положительных качествах в количественной оценке продукции кислоты, позволяет определить этот показатель уже после смешивания кислого и щелочного секрета в желудке.
Относительность значений содержания соляной кислоты в желудочном содержимом может заключаться и в том, что она находится в определенной зависимости от количества аспирированного секрета.
Имеются также сообщения о том, что неточность метода титрования зависит от использования красящих индикаторов. Правда, метод титрования до определения рН в пределах 7,0-7,4 под контролем рН-метра или автотитратора позволяет избежать технических ошибок. Применение титрационного метода для определения кислотности желудочного сока может быть связано и с процессом аспирации, изменением температуры, хранением аспирированного содержимого, качества используемых реактивов и т.д.
В связи с этим, наряду с измерением кислотности извлеченного из желудка содержимого, разработан и широко применяется метод исследования рН в просвете пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, который имеет определенные достоинства.
Данный метод предусматривает определение кислотности непосредственно при соприкосновении со слизистой оболочкой желудка, когда соляная кислота еще не смешана со щелочным секретом или дуоденальным содержимым.
Проводя измерение рН-двухэлектродным зондом при условии установления одного рН-датчика в теле желудка, а второго - в антральном отделе, возможно определение как кислотопродуцирующей, так и нейтрализующей функций желудка.
Метод позволяет измерить значения рН в любом интересующем исследователя отделе - пищеводе, различных отделах желудка, двенадцатиперстной кишке. При этом зонд устанавливается под контролем рентгенологического исследования.
В последние годы получил распространение метод суточного мониторирования значений рН в пищеводе и желудке. Такое исследование возможно лишь с применением рН-метрии.
И наконец, метод рН-метрии возможно и целесообразно сочетать с внутриполостной манометрией. Он позволяет определить не только двигательные нарушения исследуемых отделов, но и выявить патологические изменения рН-среды.
2. Формула метода - внутрижелудочное определение рН
Согласно международной конвенции, степень кислотности или щелочности раствора количественно выражают концентрацией водородных ионов (г-экв/л). Поскольку это число часто очень мало, для выражения кислотности или щелочности раствора используется логарифм концентрации водородных ионов, взятый с обратным знаком. Эта величина называется водородным показателем и обозначается рН.
Концентрацию водородных ионов 1 грамм-иона 1 л можно записать как Н=10°, зная, что любое число в нулевой степени равняется 1. Если взять не 1 грамм-ион на 1 литр, а количество в 10 раз меньше, то получим концентрацию 0,1 грамм-иона на 1 литр, выражая которую водородным числом, получим Н=10-1. Таким образом, концентрация водородных ионов в нейтральной среде составляет Н = 0,0000001 грамм-иона на 1 литр = 10-7. В настоящее время под рН подразумевается активность водородных ионов.
Наиболее чувствительным методом определения рН является электрометрический метод. Он основан на измерении потенциалов определенных электродов, вследствие чего он иногда носит название потенциометрического. Величина Э.Д.С., возникающая между электродами при погружении их в раствор, зависит от активности водородных ионов.
3. История развития метода внутриполостного измерения рН в желудочно-кишечном тракте
Электрометрический способ определения рН впервые применил в 1909 году Sorensen (цит. по Е.Ю. Линару, 1968). Он использовал 2 электрода: один - платиновый, помещенный в водородной струе, другой - ртутькаломельный. Этот метод давал точные результаты, но сложность аппаратуры препятствовала внедрению его в практику.