Учебное пособие: рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта в хирургической клинике

Оценка результатов рН-метрии начинается с анализа показателей кислотообразующей функции в базальном периоде - в первый час исследования, в течение которого врач не воздействует стимулятором или блокатором на кислотообразующую систему желудка.

рН-метрия представляет сведения о внутрижелудочной среде в зоне кислотообразующих и в зоне нейтрализующих желез. При оценке внутрижелудочной среды в исходном состоянии основное внимание обращается на динамику рН кислотообразующей зоны.

Однозначно ответить на вопрос о нормальной внутрижелудочной среде в исходном состоянии затруднительно. Этот показатель может значительно отличаться у разных пациентов с нормальной структурой слизистой оболочки желудка.

Базальный рН кислотообразующей зоны менее 1,5 чаще всего встречается при заболевании, и многие авторы сильнокислую внутрижелудочную среду считают несовместимой с нормой.

Схематически подходя к оценке данных базального рН можно заключить: слабокислая среда или близкая к нейтральной среда - норма, сильнокислая среда - патология.

Однако оценка кислотообразующей функции желудка только по данным базального периода исследования является недостаточной. Для полной оценки еще необходимы сведения о возможностях изменения (управления) функцией кислотообразующих желез в ответ на стимулятор.

В клинике применяется простая система описания результатов рН-метрии желудка. Она максимально приближена к объективным цифровым рН-метрическим данным и предназначена для повседневного клинического использования.

При внутрижелудочной рН-метрии дается следующая характеристика кислотообразующей функции желудка в базальный период:

· рН 1,5 и ниже - гиперацидность, непрерывное кислотообразование;

· рН 1,6-2,0 - нормацидность, непрерывное кислотообразование, кислотообразование средней интенсивности;

· рН 2,1 и выше - гипоацидность, непрерывное кислотообразование;

· рН 6,0 и выше - анацидность.

В ответ на стимуляцию при внутрижелудочной рН-метрии наблюдаются следующие реакции:

· рН 1,2 и менее - гиперацидная реакция;

· рН 1,21-2,0 - нормацидная(средней интенсивности);

· рН 2,1-3,0 - гипоацидная реакция;

· рН 3,1-5,0 - сниженная реакция;

· рН в ответ на раздражитель снижается на единицу в пределах 3-5 - означает слабую реакцию;

· рН 6,0 и выше независимо от стимуляции - означает анацидность.

Оценка щелочного теста при исследовании базальной и стимулированной секреции проводится по щелочному времени и величине ощелачивающего действия соды. У здорового человека щелочное время в базальный период колеблется от 15 до 30 минут и составляет в среднем 21,5 минуты (1964), в период стимулированной секреции оно сокращается вдвое. По данным А.С.Логинова и А.А. Ильченко (1995), по величине щелочного времени можно судить об интенсивности кислотопродукции в желудке.

Щелочное время при исследовании натощак:

· менее 10 минут - резкое повышение продукции соляной кислоты;

· от 10 до 20 минут - повышение продукции кислоты;

· от 20 до 25 минут - нормальная интенсивность продукции кислоты;

· более 25 минут - снижение интенсивности кислотопродуцирующей функции желудка.

Оценка значений щелочного теста в стимулированную фазу:

· менее 5 минут - резкое повышение продукции соляной кислоты;

· от 5 до 10 минут - повышение кислотопродукции;

· от 10 до 15 минут - нормальная интенсивность кислотопродукции;

· более 15 минут - снижение продукции соляной кислоты в желудке. Полученные результаты оценивали по показателям кислотообразовательной функции желудка (рН в области тела желудка) и ощелачивания в антруме (рН в препилорической зоне желудка). Особое внимание обращали на разность показателей рН в зоне кислотопродукции и рН в антруме и классифицировали их по схеме:

а) если рН антрума вдвое и больше превышает рН зоны кислотопродукции, то такое состояние обозначали как "компенсированное ощелачивание";

б) если удвоенное значение рН в зоне кислотопродукции не превышает рН антрума, имеется "субкомпенсированное ощелачивание";

в) если в ответ на стандартный раздражитель или без него степень кислотности в зоне кислотопродукции практически не отличается от соответствующих значений рН антрума, констатируется "декомпенсация ощелачивания".

В случаях высокой продукции желудком соляной кислоты раздражитель, стимулирующей секрецию, некоторые исследователи не применяют.

Степень уменьшения желудочной секреции при применении атропинового теста может быть различной. По данным В.В. Эрдели и соавт. (1996), при этом тесте могут быть следующие варианты:

1. Атропинореактивный средне- и сильнокислый желудок - рН не превышает 0.5 ед. рН.

2. Слабоположительный атропиновый тест - повышение рН в пределах 0,5-1,0 ед. рН.

3. Умеренно положительный атропиновый тест - повышение рН в пределах 1 -2 ед. рН.

4. Среднеположительный атропиновый тест - повышение рН от 2 до 4 ед. рН.

5. Сильноположительный атропиновый тест - повышение рН на 4 и более единиц рН.

6. Секреторные тесты у здоровых людей

Нормальным состоянием желудка принято считать такое, при котором кислотообразующие железы находятся в фазе физиологического покоя, переходящего после применения раздражителя в возбуждение. Отклонение от подобного состояния является уже нарушением деятельности секретирующих желез, которое может проявляться или повышением их активности натощак или нарушением ответной реакции на раздражитель.

Большинство авторов исходное состояние кислотности желудка натощак у здоровых лиц определяют щелочной или его нейтральной реакцией.

Некоторые полагают, что у здорового человека нераздраженный желудок имеет рН 5 (Freeh et al., 1953; Kimbel, 1954) или pH=1-5 (Watkinson, 1951; Hennington et al., 1952). С.Б. Коростовцев и В.Т. Ивашкин (1971) считают, что у здорового человека натощак рН в желудке может колебаться от 0,9 до 2,5, у 91% обследованных его величина была менее 1,6. По мнению Е.Ю. Лея (1987), для здорового человека характерны большие адаптационные возможности к изменениям условий окружающей среды и к нагрузке. Автор считает, что у практически здорового человека, с гистологически нормальной слизистой оболочкой желудка в утренние часы исследования обычно обнаруживаются сравнительно высокие показатели внутрижелудочной кислотности - рН в кислотопродуцирующей зоне колеблется от 1,5 до 2 ед. рН.

В таблице № 1 приведены данные рН в зоне кислотопродукции у здорового человека натощак и после применения раздражителя.

Таблица 1. Уровень рН в желудке здоровых людей натощак и после применения раздражителя.

7. Методика внутрижелудочной рН-метрии

Показания

Внутрижелудочная рН-метрия показана тем пациентам, в патогенезе или лечении заболевания которых состояние кислотообразующей функции желудка имеет существенное значение. К ним относятся заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, постгастрорезекционные синдромы, в том числе рецидив язвы после операции, а также заболевания кишечника, желчного пузыря и поджелудочной железы, то есть все заболевания, развитие и клиническая симптоматика которых зависит от нарушений кислотообразующей функции желудка. Особенно ценные данные можно получить для диагностики ахилии желудка, нарушении кислотообразования при предраковых состояниях (атрофическом гастрите, полипозе желудка).

Противопоказания

Внутрижелудочная рН-метрия не имеет каких-либо специфических противопоказаний. Они складываются из противопоказаний к введению зонда или использованию стимуляторов секреции.

Таковыми могут быть:

· ожоги, дивертикулы и стриктуры пищевода,

· аневризма аорты,

· тяжелые формы сердечной, легочной, почечной, печеночной недостаточности,

· тяжелые формы гипертонической болезни, сахарного диабета, - аллергические реакции.

Подготовка больного

рН-метрия желудка проводится утром, натощак без другой специальной подготовки пациента. За 12-14 часов до исследования пациент не должен принимать пищу и медикаменты. При этом блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов отменяются за 24 часа, а блокаторы Н+К+АТФазы - за 36 часов. За 3-4 часа до исследования не рекомендуется курить и пить (даже небольшое количество жидкости). Если у пациента нарушена эвакуация из желудка, ему необходимо вечером промыть желудок через толстый зонд до чистой воды, а утром отсосать скопившийся за ночь желудочный секрет.

Материально-техническое обеспечение

Для исследования кислотообразующей функции используются первичные преобразователи (рН-зонды). Принцип действия рН-зонда основан на преобразовании химического параметра среды (рН) в электрический сигнал постоянного тока с фиксацией на регистрирующем устройстве. Величина ЭДС, возникающая между двумя электродами гальванической пары (каломельным или хлорсеребряным и сурьмяным) зависит от различной концентрации ионов водорода биологической среды

Преобразователь первичный для рН-метрии выпускается в различных модификациях (таблица 2). Для электрометрического Определения рН необходимы: активный или измерительный электрод, обратимый к ионам водорода измеряемой среды, а также вспомогательный или электрод сравнения (каломельный или хлорсеребряный). Активными электроды могут быть сурьмяными или стеклянными. Как показали наши сравнительные исследования наиболее прочным и удобным в обращении является сурьмяный электрод. Измерительных сурьмяных электродов может быть в зонде несколько - от 2 до 5.

Таблица 2. Типы сурьмяно-каломельных рН зондов

Кертис Г., занимавшийся биоэлектрическими измерениями, провел сравнительные действия каломельного электрода с действием хлорсеребряного электрода и установил, что наилучшим из них является каломельный электрод. Это объясняется тем, что каломельный электрод обладает постоянным и воспроизводимым потенциалом.

Каломельный электрод сравнения, как правило, вмонтирован в торце зонда, но может быть вынесен отдельно. Один из вариантов выносного электрода прошел испытания в клинике. Было показано, что внешний электрод, который накладывается в области внутренней поверхности предплечья, удобен и прост в применении, зондирование легче переносится больными, точность показаний идентична с применением зонда с дистально расположенным электродом сравнения.

Диаметр зонда и его назначение могут быть различны. Так, рН-зонды с сурьмяно-каломельными электродами, сконструированные в ГНПП "Исток", в настоящее время выпускаются ТОО "Исток-Янус" предназначены для обследования взрослых - рН-зонды (02, 03, 05), детей - рН-зонды (Д1-Д4), для эндоскопических рН-зонд (Э, Э1) и интраоперационных рН-зонд (И) исследований. Детские зонды могут вводиться трансназально. рН-зонды 02, 03, 05 имеют канал для введения лекарственных препаратов, растворов. Оболочкой этих зондов (кроме эндоскопических) служит резина. Резиновые зонды обладают достаточной упругостью, гибкостью, легко фиксируются на определенном уровне желудка и двенадцатиперстной кишки.

В ГНПП "Исток-Система" разработаны рН-зонды с хлорсеребряным электродом сравнения, оболочкой электродов служит поливинилхлоридный пластик (ПВХ). Такие рН-зонды менее упруги, излишне мягки, что затрудняет как введение рН-зонда в желудок, так и его фиксацию. Часто такие зонды в желудке заворачиваются, а это ведет к неправильной диагностике. Отсутствует в этих зондах и канал для ввода лекарств.

Подготовка сурьмяно-каломельных рН-зондов к работе.

Готовить к работе рН-зонды необходимо в строгом соответствии с паспортом б ВО.005.003 ПС-91 для рН-зондов (02, 03, 05, Д1-Д4) и б ВО.005.110 ПС-93 для рН-зондов (Э; Э1; И).

После вскрытия упаковки внешним осмотром убедиться, что при транспортировке не произошо поломки рН-зонда.

Поместить на 1/3 керамический колпачок стандартного электрода на 24 часа в насыщенный раствор хлористого калия (КСl). Сурьмяный электрод должен оставаться сухим.

Стерилизация.

Поместить рН-зонд (кроме разъема) в 6-процентный раствор перекиси водорода при t=(20±2)°C на 360 мин.

После стерилизации рН-зонд промыть в дистилированной воде и просушить не менее 15 часов на воздухе. Выдержать в насыщенном растворе КСl в течение 2 часов.