Автореферат: Результаты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением миниинвазивных технологий

При рентгенологическом исследовании пищевод проходим, функция кардиального жома не нарушена, желудок обычных размеров, тонус сохранен, перистальтика прослеживалась во всех отделах, эвакуация бариевой взвеси порционная, ритмичная. Полное опорожнение желудка происходило в течение 2 ± 0,3 часов. Следует отметить, что в двух наблюдениях опорожнение желудка было ускоренным с полной эвакуацией контраста спустя 30-45 мин без клинических проявлений. Изучение кислотопродуцирующей функции желудка выявило у 3 пуциентов некоторое повышение уровня секреции (БПК-5,6±0,38ммоль/час, МПК-26,5±1,1ммоль/час,рН базальный 1,6±0,8, рН стимулированный 1,2±0,1); Нормацидное состояние секреции - у 18 больных(БПК-3,6±0,23ммоль/час, МПК-17,2±0,16ммоль/час,рН базальный 2,0±0,12, рН стимулированный 1,2±0,21); Гипацидное состояние - у 7 больных (БПК-0,7±0,23ммоль/час, МПК-8,2±1,42ммоль/час, рН базальный 4,5±0,56, рН стимулированный 3,7±0,27). Тест Холландера, проведенный у 9 больных, оказался положительным в двух случая.

Таблица 14. Результаты исследования КЖС у наблюдаемых больных в отдаленные сроки

Различия между группами статистически незначимы.

Хорошие результаты выявлены у 6 (31,4%) пациентов. Демпинг-синдром легкой степени с эпизодическими приступами слабости, тошноты после приема сладкой или молочной пищи зарегистрирован у 3 (15,7%) больных. Клинические признаки купировались спустя 10-15 минут самостоятельно, при соблюдении диеты не возникали. При рентгенологическом исследовании отмечена ускоренная эвакуация бария впервые 15 минут исследования без органических изменений со стороны желудка и ДПК. По данным ФГДС у этих больных выявлена легкая гиперемия и отек слизистой антрального отдела желудка, соответствующие морфологической картине поверхностного гастрита.

Удовлетворительные результаты были у 2 (10,5%) больных. Демпинг- синдром средней степени тяжести выявлен у 1 больного. Он предъявлял жалобы на приступы слабости, недомогания, после сладкой и молочной пищи. Длительность приступов от 30 до 60 минут. При появлении приступа больной был вынужден лечь. Улучшение состояния приходит после медикоментознй коррекции, диетотерапии. Трудоспособность снижена. Периодически лечиться стационарно. Снижение массы тела до 4 кг. Рентгенологическое исследование у данного больного выявило ускоренную эвакуацию бариевой взвеси в первые 5-10 минут. На ФГДС - желудок небольших размеров,слизистая его гиперемирована, умеренная гипертрофия. Привратник смыкается не полностью, имеются рефлюкс дуоденального содержимого в желудок. Проходимость ДПК не нарушена, луковица ее деформирована, язв не обнаружено.

Средний показатель БАО в группе сравнения составил 3,4±1,2 ммоль/час, МАО - 10,2±2,9 ммоль/час.

В основной группе у пациентов, обследованных в сроки от 1 года до 3 лет, средний показатель БАО составил 1,8 ± 0,7 ммоль/час (p<0,05), МАО 6,5±1,2 ммоль/час (p<0,05). По сравнению с дооперационными показателями БАО снизился на 69%, МАО - на 71%.

При проведении внутрижелудочной рН-метрии выявлено, что значения рН в основной группе в среднем были выше, т.е., кислотность, как в теле желудка, так и в антральной области меньше, чем у больных группы сравнения. По видимому, эти данные обусловлены лучшим опорожнением желудка у больных основной группы после иссечения язвенного субстрата. Статистически значимых различий между показателями в основной и контрольной группах не было выявлено.

Оценка отдаленных результатов иссечения перфоративной язвы ДПК с дуоденопластикой позволяет считать, что применение этого метода обуславливает улучшение отдаленных результатов лечения. В 88,1% случаев в отдаленные сроки получены отличные и хорошие результаты. Послеоперационные осложнения после этой операции встречаются значительно реже и протекают в более легкой форме, хорошо коррегируются консервативной терапией.

Медикаментозная терапия, соблюдение диеты позволили больным основной группы сохранить трудоспособность.

Выводы

1. Применение видеолапароскопической санации и иссечения перфоративной язвы ДПК из минидоступа сопровождается малым количеством послеоперационных осложнений и дает хорошие и отличные результаты в отдаленном периоде у 75% больных.

2. При проведении видеолапароскопического зашивания префоративной язвы ДПК с каллезными краями в раннем послеоперационном периоде у 3,6% развилась несостоятельность швов. У 1,8% больных кровотечение из язвы и у 5,4% больных сформировался стеноз ДПК.

3. Основными элементами хирургической технологии видеолапароскопической санации и иссечения перфоративной язвы ДПК из минидоступа являются: создание минидоступа в правом подреберье, обеспечивающего возможность непосредственного выхода на луковицу двенадцатиперстной кишки; иссечение только патологически измененных тканей с сохранением пилорического жома.

4. Видеолапароскопическая санация с иссечением перфоративной язвы ДПК из минидоступа позволяет у 97% больных сохранить пилорический жом за счет применения мостовидной дуоденопластики.

5. При сравнении отдаленных результатов видеолапароскопического зашивания перфоративной язвы ДПК и иссечения её из минидоступа с сохранением привратника выявляется снижение частоты нарушений эвакуаторной функции желудка и дуоденогастрального рефлюкса в 4,3 раза, частоты признаков гастрита - в 3,3 раза, поверхностного и эрозивного дуоденита - в 2,3 раза, отсутствие случаев рецидива язвы/

Практические рекомендации

1. При проведении ФГДС у больных с выявляемой перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки следует осуществлять тщательную визуальную оценку состояния язвенного дефекта, воспалительного вала и задней стенки двенадцатиперстной кишки. При выявлении каллезных краев язвы, выраженных воспалительных явлений, рубцового сужения луковицы и второй язвы на задней стенке зашивание перфоративной язвы считать нецелесообразным.

2. В случаях, когда зашивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки невозможно вследствие риска осложнений, в качестве одного из рациональных вмешательств является проведение видеолапароскопической санации и иссечения краев каллезной язвы из минидоступа.

3. В процессе иссечения перфоративной язвы из минидоступа возможно выполнение мостовидной дуоденопластики с сохранением привратника.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Лубянский В.Г. Эффективность иссечения язвенного субстрата при прободных дуоденальных язвах с использванием миниинвазивных технологии / В.Г. Лубянский, Н.Р. Рахметов, Н.Б.Омаров, Е.М. Асылбеков // Современные аспекты оказания неотложной помощи в условия многопрофильного стационара (сборник научных трудов посвященный к 70-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи №2).- Омск-2011.-С.28-29.

2. Омаров Н.Б. Малоинвазивные методы лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки/ Н.Б.Омаров // Проблеммы медцин и биологии (Материалы Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с междунородным участием) - Кемерево-2014.-С.173.

3. Omarov N.B. Mini-invasive endosurgical methods of treatment of a perforative ulcer of duodenum. / N.B. Omarov, V.G. Lubyansky, M.G. Aimagambetov, E.M. Asylbekov // Allergy, asthma&immumology: From Gene to Clinical Management - New York (USA)-April 26-29, 2014.- P.95-97.

4. Омаров Н.Б. Миниинвазивные методы лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки/ Н.Б.Омаров, В.Г. Лубянский// Вестник Российского государственного медицинского университета.- Москва-2014.-№2-С.281-282.

5. Рахметов Н.Р. Эффективность иссечения язвенного субстрата при прободных дуоденальных язвах / Н.Р. Рахметов, В.А. Хребтов, Н.Б.Омаров, Е.М. Асылбеков // VIII Международная научно-практическая конференция «Экология, радиация, здоровье».- Семей-2012.-С.172.

6. Рахметов Н.Р. Результаты эффективности иссечения язвенного субстрата при прободных дуоденальных язвах с использванием миниинвазивных технологии / Н.Р. Рахметов, В.Г. Лубянский, В.А. Хребтов, Н.Б.Омаров, Е.М. Асылбеков // VIII Международная научно-практическая конференция «ЭКОЛОГИЯ, РАДИАЦИЯ, ЗДОРОВЬЕ».- Семей-2012.-С.178.

7. Рахметов Н.Р. Малоинвазивные эндохирургические методы лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки/ Н.Р. Рахметов, В.Г. Лубянский, Н.Б.Омаров // Наука и Здравоохранение.- Семей-2012.- №5.-С. 142-143.

8. Лубянский В.Г. Малоинвазивные эндохирургические методы лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки/ В.Г. Лубянский, Н.Б.Омаров // Журнал «Медицина и образование в Сибири».- Новосибирск-2013.- №4.-С.41.

9. Омаров Н.Б. Эффективность малоинвазивных технологий в хирургии перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / В.Г. Лубянский // Журнал «Кубанский научный медицинскийвестник».- Краснодар-2013.- №4.-С.70-73.

10. Омаров Н.Б. Иссечения язвенного субстрата при прободных дуоденальных язвах с использванием миниинвазивных технологии / Н.Р. Рахметов, В.Г. Лубянский, М.Ж. Аймагамбетов, Е.М. Асылбеков // Вестник хирургии Казахстана.- Алматы-2013.-№1-С.70.

11. Омаров Н.Б. Он екі елі ішекті? перфоративті ойы? жарасын емдеудегі кіші инвазивті технологияны? тиімділігі/ Н.Б.Омаров // Наука и Здравоохранение.- Семей-2012.-№5- С. 36-37.

12. Омаров Н.Б. Результаты эффективности иссечения язвенного субстрата при прободных дуоденальных язвах с использванием миниинвазивных технологии / В.Г. Лубянский, Н.Р. Рахметов, // Наука и Здравоохранение.- Семей-2011.- №5.-С. 114-116.

13. Омаров Н.Б. Эффективность иссечения язвенного субстрата при прободных дуоденальных язвах / Н.Р. Рахметов, В.А. Хребтов, Е.М. Асылбеков // Медицинский журнал западного Казахстана.-г. Актюбинск-2011.-№3.- С. 73-74.

14. Омаров Н.Б. Совершенствование хирургического лечения перфоративных дуоденальных язв / Н.Р. Рахметов, М.Ж. Аймагамбетов, В.А. Хребтов, Д.Б. Аужанов // Современная хирургия- симбиоз науки, практики и образования. Научно- практическая конференция РК. г. Караганда. 28- октября, 2013г. С.89-90.

Список использованных сокращений

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДЖО - дренирующие желудок операция

ДП - дуоденопластика

ДПК - двенадцатиперстная кишка

БАО - basal acid output

КЖС - кислая желудочная секреция

МАО - maximal acid output

МЭН - моторно - эвакуаторные нарушения

СВ - селективная ваготомия

СПВ - селективная проксимальная ваготомия

СтВ - стволовая ваготомия

ТСЖ - тощаковое содержимое желудка

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХЯДПК - хроническая язва двенадцатиперстной кишки

ЯБ - язвенная болезнь

НР - Helicobacter pylori