Автореферат: Результаты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением миниинвазивных технологий

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Результаты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением миниинвазивных технологий

Омаров Назарбек Бакытбекович

Барнаул - 2014

Введение

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Лубянский Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

· Штофин Сергей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой

· Деговцов Евгений Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___» ________ 2014 года в _________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656031, Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126) и на сайте: htpp.//www. аgmu. ru

Автореферат разослан “____”_____________ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Цеймах Евгений Александрович

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения [Жернакова Н.И., Медведев Д.С., 2010; Najm W.I., 2011]. В современных условиях подавляющее большинство случаев пептической язвы имеет дуоденальную локализацию (луковица двенадцатиперстной кишки) [Sostres C, Lanas A., 2011].

Несмотря на активное развитие консервативных методов лечения, результаты которого позволяли ряду исследователей утверждать, что проблема язвенной болезни может быть решена только терапевтическими подходами [Makola D., et al., 2007], накопленные за последние десятилетия клинические данные свидетельствуют о том, что необходимость хирургических вмешательств сохраняется в большом числе случаев [Lui F.Y., Davis K.A., 2010].

Одним из наиболее частых показаний к операции служит перфорация язвы. На дуоденальную локализацию язвы приходится большинство случаев перфорации (75-85%). Это осложнение характеризуется достаточно высокой летальностью (в зависимости от клинической группы больных - 5%-30%) [Lee C.W., Sarosi G.A. Jr., 2011].

Социальная значимость данной патологии и ее осложнений во многом определяется молодым и средним возрастом подавляющего большинства пациентов. Послеоперационные осложнения, наблюдающиеся также в отдаленном периоде, значительно снижают их работоспособность и качество жизни [Milosavljevic T. et al., 2011; Barkun A., Leontiadis G., 2010].

Соответственно, ключевым вопросом при лечении перфоративных язв является проблема выбора оптимальной хирургической тактики, одновременно позволяющей снизить риск летального исхода и добиться максимально благоприятного функционального результата. Этот подход должен учитывать не только общие принципы абдоминальной хирургии, но и специфические механизмы, характерные для развития язвенной болезни. Так, в ряде экспериментальных и клинических работ выявлена важная роль сосудистых расстройств в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе дуоденальных язв. Развитие этих расстройств, а также патологическое повышение кислотопродукции связывается с функциональными нарушениями вегетативной регуляции, гиперфункцией сегментарного звена парасимпатической нервной системы [Gisbert J.P., Calvet X., 2009; Lundell L., 2011].

Ключевым подходом к улучшению результатов хирургического лечения в плане ранних послеоперационных осложнений в настоящее время считается использование эндоскопических методов. В то же время, наиболее распространенное сейчас изолированное зашивание перфоративной язвы, проводимое как открытым, так и эндоскопическим способом, может являться исключительно вынужденным и паллиативным вмешательством [Stabile B.E., 2003]. Его использование приводит в большинстве случаев к развитию рецидива язвы даже при адекватном консервативном лечении [Tomtitchong P. et al., 2012]. Поэтому вмешательством выбора могут быть комбинированные операции, включающие иссечение язвы либо гастродуоденальную резекцию, производимые из эндоскопического или лапаротомического доступа. Имеется большое количество работ, свидетельствующих о наличии хороших результатов данных операций [Ермолов А.С. и соавт., 2007; Lui F.Y., Davis K.A., 2010].

Вместе с тем, в доступных нам литературных источниках мы не нашли сведений о возможности широкого применения иссечения язвы ДПК с дуоденопластикой у больных перфоративной язвой ДПК и ее осложнениях с использованием мини инвазивных технологий.

Цель исследования

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки путем иссечении язвы ДПК и дуоденопластики с использованием миниинвазивных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие результаты видеолапароскопического зашивания перфоративной язвы ДПК.

2. Разработать хирургическую технологию видеолапароскопической санации и иссечения перфоративной язвы ДПК в сочетании с дуоденопластикой из минидоступа.

3. Сравнить ближайшие результаты хирургического лечения методом видеолапароскопического зашивания и иссечения язвы ДПК из малого доступа с сохранением привратника.

4. Изучить отдаленные результаты видеолапароскопического зашивания и иссечения перфоративной язвы ДПК из минидоступа с сохранением привратника.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны миниинвазивные технологии лечения больных с перфоративной язвой ДПК с каллезными краями, позволяющие сохранить привратник, исключить формирование стеноза в зоне перфоративного отверстия и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

В работе впервые сопоставлена эффективность видеолапароскопического зашивания перфоративной язвы ДПК с каллезным краем и иссечения язвы с дуоденопластикой из малого доступа. Установлено меньшее количество послеоперационных осложнений и лучшие отдаленные результаты у больных, оперированных из минидоступа.

Практическая значимость исследования

Установлена эффективность видеолапароскопической санации и иссечения перфоративной язвы из минидоступа в правом подреберье у больных с перфоративной язвой ДПК в случаях наличия каллезной язвы с инфильтрацией стенки. Доказан лучший клинический эффект иссечения язвы с сохранением привратника, позволяющий избежать развития послеоперационных осложнений и дающий лучшие отдаленные результаты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение видеолапароскопического зашивания перфоративной язвы ДПК с каллезным краем связано с наличием высокого риска осложнений в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки - формирования стеноза и рецидива язвы.

2. Видеолапораскопическая санация и иссечение язвы ДПК из минидоступа в правом подреберье позволяют устранить язвенный субстрат, язву задней стенки, стеноз ДПК, и предупредить развитие послеоперационных осложнений.

3. Предложенная технология позволяет исключить ранние послеоперационные осложнения, опасные для жизни, снизить частоту формирования стеноза и дуоденогастрального рефлюкса на 71,4% и предотвратить рецидивы язвы.

Внедрение результатов исследования

Практические результаты исследования внедрены на базе отделения общей хирургии ГУЗ Алтайская Краевая больница г. Барнаул и в Медицинском Центре ГМУ г. Семей, а также в дополнительной учебной программе для студентов, интернов и врачей-хирургов, проходящих обучение и повышение квалификации на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты работы доложены на:

· международной конференции молодых ученых «Новые технологии теоретической и практической медицины» (Алматы, 2010);

· заседании ассоциации хирургов Восточно-Казахстанской области. (Усть-Каменогорск, 2011);

· научной конференции молодых ученых в государственном медицинском университете г. Семей (Семей, 2012);

· межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты оказания неотложной помощи в условиях многопрофильного стационара» (Омск, 2013)

· проблемы медицины и биологии ( Межрегиональная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием)- Кемерево-2014.

· итоговой конференции хирургов (г. Барнаул, 2014);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них в периодических изданиях, включенных в список журналов рекомендованных ВАК РФ - 3.

2. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 разделов, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, анализ результатов хирургического лечения больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация содержит 21 таблицу и 23 рисунка и диаграммы.

Список литературы содержит 127 отечественных и 75 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Медицинском центре Государственного медицинского университета г. Семей и в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России».

Дизайн исследования

Характер исследования: обсервационный, проспективный, лонгитудинальный.

Критерии включения:

· больные с перфоративной язвой ДПК в возрасте до 75 лет;

· проведение оперативного лечения;

· больные с перфоративной язвой ДПК оперированные в срок до 36 часов с момента перфорации;

· больные с перфоративной язвой ДПК без спаечной болезни;

· получение информированного согласия больного на оперативное лечение предлагаемым методом и использование полученных данных в научном исследовании;

Критерии исключения:

· больные с перфоративной язвой ДПК с распространенным перитонитом в терминальной стадии;

· больные старше 75 лет;

· наличие острого инфаркта миокарда и острой недостаточности мозгового кровообращения, верифицированного диагноза онкологических заболеваний, острых и хронических инфекционных заболеваний;

· больные с перфоративной язвой ДПК со спаечной болезнью брюшины.

Общая характеристика больных

Исследование основано на изучении результатов хирургического лечения 112 больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки.

Все пациенты оперированы в экстренном порядке.

Из 112 оперированных преобладающее большинство составили мужчины - 100 человек (89,2%), и было лишь 12 (10,8%) женщин. Распределение больных в зависимости от возраста представлено в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что основное количество - 109 (97,3%) больных составили лица трудоспособного возраста. Возраст пациентов варьировал от 16 до 73 лет, средний возраст 38,9±1,0 года

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от возраста и пола