Сопутствующие заболевания выявления у 33 (29,4%) больных, в том числе: тромбофлебит подкожных вен и нижней конечности - у 1, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 1, хронический бронхит - у 8, ревматоидный полиартрит - у 1, правосторонняя пневмония - у 3, цирроз печени - у 2, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз - у 4, хронический персистирующий гепатит - у 2, гипертоническая болезнь - у 11 больных.
Перфорация язвы была первым признаком язвенной болезни у 29 (25,8%) больных. На фоне обострения заболевания она возникла у 35 (31,2%), в период клинической ремиссии - в 54 (48,2%) наблюдениях.
Длительность язвенного анамнеза до 5 лет была у 42 (37,5%), от 5 до 10 лет у 32 (28,5%), свыше 10 лет у 9 (8%) больных.
У большинства больных (83 пациента, 74,1%) ранее была диагностирована язвенная болезнь с локализацией язвы в ДПК. Перфорация была повторной в 3 (2,6%) случаях, сочеталась с кровотечением в 2 случаях (1,7%).
В сроки до 6 часов после перфорации язвы ДПК госпитализирован 61 пациент (54,5%), спустя 6-12 часов - 30 (26,8%), а через 12 часов и более - 21 (18,8%) больных.
Диагностические данные, полученные в ходе оперативного вмешательства, представлены в таблице 2.
В брюшной полости у 38 (34,0%) больных имелся серозный, у 59 (52,6%) - серозно-фиброзный, у 21 (18,7%) - фибринозно-гнойный выпот. Объем экссудата составил 501,5±19,9 мл. Преимущественно выпот локализовался под печенью, в правом боковом канале и в малом тазу.
Диаметр перфорационного отверстия составил в среднем 0,45±0,01. Оно располагалось на передневерхней стенке ДПК в 38 наблюдениях (33,9%).
Таблица 2. Характеристика интраоперационных данных
|
Интраоперационная находка |
Всего больных |
||
|
количество больных |
М±m |
||
|
Изолированная перфоративная язва передней стенки ДПК |
69 |
61,6±4,6 |
|
|
В сочетании с компенсированным стенозом ДПК |
22 |
19,6±3,8 |
|
|
В сочетании с субкомпенсированным стенозом ДПК |
8 |
7,1±2,4 |
|
|
В сочетании с язвой задней стенки ДПК |
15 |
13,4±3,2 |
|
|
Итого: |
112 |
100,0 |
Перифокальный воспалительный инфильтрат был 1,5±0,04 см в диаметре и не выходил за пределы ДПК. Перфорационное отверстие располагалось на расстоянии 1,8±0,03 см от пилорического жома, и лишь у 3 (2,6%) больных - возле пилоруса с вовлечением последнего в инфильтрат. Сочетание перфорации с дуоденальным стенозом I-II степени выявлено у 32 (28,6%), с наличием второй язвы - у 15 (13,4%) и ее пенетрацией в головку поджелудочной железы у 3 больных (2,7%). Прикрытая перфорация выявлена в 5 (4,5%) случаях.
Выбор хирургической тактики был направлен на одновременное решение следующих задач - ликвидация источника перитонита, радикальное лечение язвенной болезни, малая травматизация.
Все больные были разделены на две группы. Первую составили 55 (49,1%) пациентов, у которых предпринята видеолапароскопия, санация, ушивание перфоративного отверстия ДПК (группа сравнения). Вторую группу составили 57 (50,9%) больных, которым проводилась видеолапароскопия, санация с иссечением язвы ДПК с выполнением дуоденопластики из малого доступа (основная группа).
В основной группе в большем числе случаев имелись больные в сочетании с субкомпенсированным стенозом ДПК (10,5% против 3,6% в группе сравнения) и в сочетании с язвой задней стенки ДПК (19,3% против 7,3%).
В раннем послеоперационном периоде всем больным проводилась однотипная медикаментозная терапия, направленная на предотвращение развития рецидива язвы и нормализацию функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Назначали «тройной» и «квадро» терапии, ингибиторов протонной помпы, Н2 блокаторов 3-го поколения: контролок 40 мг в/в 1 раз в сутки в течение 7 дней; нольпаза 40 мг в/в 1 раз в сутки в течение 7 дней; на 2 сутки после восстановления функции ЖКТ переходили на пероральное применение данных препаратов.
В дальнейшем ведение всех больных осуществлялось в соответствии с современными принципами лечения язвенной болезни (эрадикация HP, применение ингибиторов протоновой помпы, Н2-гистаминоблокаторов III поколения) с периодическим ФГДС-контролем согласно действующим протоколам диагностики и лечения.
Методы исследования
У поступивших больных с перфоративной язвы проводились следующие обследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, обзорная рентгенография брюшной полости (на наличие свободного газа в брюшной полости), электрокардиография, фиброгастродуоденоскопия с последующей повторной обзорной рентренографией брюшной полости. Гистологическое исследование биопсийного материала, полученного при эндоскопии, производилось с окраской гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон.
На операционном столе после эвакуации желудочного содержимого, производился забор желудочного сока через зонд, в котором определяли его обьем (мл) рН и кистотность (ммоль/л). Интраоперационная рН-метрия проводилась со стимуляцией пентагастрином (6 мкг/кг). При изучении непосредственных и отдалённых результатов больные подвергались более тщательному обследованию, направленному на диагностику послеоперационных осложнений и рецидива заболевания, выявление функциональных нарушений. При этом основывались на данных жалоб больных, ФГДС с биопсией, показателей секреторной (тест Холландера, Кея, рН-метрия), моторно-эвакуаторной функции желудка (рентгенологическое исследование). После выписки из стационара больным рекомендовано контрольное обследование через 6 месяцев и 1 год после операции. В отдаленные сроки (более 1 года) оценка результатов осуществлялась на основе анкетирования по критериям Визик и путем приглашения для контрольного обследования в клинике. В анкете для оценки самочувствия применена классификация Визик в модификации Ю.М. Панцырева (1987) с разделением результатов на группы: I - отличные, II - хорошие, III - удовлетворительные, IV - неудовлетворительные.
Проведено сопоставление эффективности операций по следующим параметрам: по оперативной нагрузке - сложности выполнения операции для хирургической бригады, ее длительности, характеру и тяжести интраоперационных осложнений; по особенностям течения послеоперационного периода; по отдаленным результатам в разные сроки после операции.
Техника оперативных вмешательств
Техника видеолапораскопического зашивания перфоративной язвы ДПК
Выше пупка делали разрез до 2,0 см, иглой Вериша создавали пневмоперитонеум СО2 объёмом 3,0 литра. Троакары с инструментами вводили в следующих точках: параумбиликально 10-миллиметровый, в правое подреберье 5-миллиметровый, в левое подреберье 10-миллиметровый, в правой подвздошнаой области 5-миллиметровый. Видеолапароскоп традиционно вводили через троакар, расположенный параумбиликально. После введения первого троакара оценивали состояние брюшной полости и принимали решение о целесообразности продолжения видеолапароскопического вмешательства.
Противопоказаниями к лечебному видеолапароскопическому вмешательству являлись:
1. Фибринозно-гнойный перитонит с выраженной дилатацией тонкой кишки, обусловливающий необходимость назоинтестинальной интубации. Видеолапароскопические признаками распространенного перитонита считали расширенные во всех отделах брюшной полости петли тонкой кишки (более 3,0 см), отсутствие перистальтических движений кишечника, гиперемированную и тусклую серозную оболочку, наложения фибрина на серозной оболочке тонкой кишки и других органах брюшной полости, наличие мутного выпота во всех отделах брюшной полости.
2. Спаечный процесс брюшной полости.
Затем определяли локализацию перфоративной язвы и диаметр перфоративного отверстия. Прободные язвы пилородуоденальной зоны зашивали однорядным швом атравматическим синтетическим материалом Vikril 3,0 без захвата слизистой, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности прободного отверстия неподвижные, рыхлые, и наложенные швы при завязывании начинали прорезаться, их подкрепляли подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке. При прорезывании швов также испльзовали закрытие перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке. Эту прядь выделяли путем видеолапароскопической коагуляции и применением генератора Лига Шу. При помощи длинной нити проводили внутрь просвета ДПК через прободное отверстие иглу, а затем фиксировали этой же нитью, проведенной сквозь стенку ДПК обратно на серозную оболочку. При завязывании концов нити сальник плотно тампонировал отверстие. После этого в окружности язвы и несколько отступя от нее, сальник дополнительно фиксировали снаружи отдельными швами. Заключительным этапом операции был тщательный туалет брюшной полости и установка дренажей в правом подреберье и в малом тазу справа.
Техника видеолапораскопической санации, иссечения перфоративной язвы ДПК с дуоденопластикой из мини доступа
У больных второй группы после видеолапароскопии и санации в правом подреберье трансректальным доступом длинной 4 см (рисунок 1) с использованием аппарата «мини ассистент Лига-7» проводилось мобилизация ДПК по Кохеру.
Рис. 1. В брюшную полость введен видеолапароскоп параумбиликально, в правом подреберье произведен трансректальный разрез длиной 4 см
В зависимости от локализации язвы, перифокального воспалительного вала, наличие язвы на задней стенке ДПК, протяжёности и степени сужения, выраженности деформации и престенотического расширения, выбирали тот или иной способ дуоденопластики.
При локализации перфоративной язвы на передней стенке без вовлечения верхней и задней стенок ДПК производим поперечную дуоденотомию по язве или ниже перфорационного отверстия. Через данную рану оценивается зона инфильтрации, наличие стеноза, расстояние до пилорического жома. Иссекается перфоративная язва в виде «лепестка» (рисунок 2).
Рис. 2. Вид язвы ДПК после иссечения
При этом контролируем пилорический жом, чтобы не повредить его, удаляем рубцовые ткани. Следует иссекать только патологически изменённую ткань, устранить рубцовые деформации. Визуально и пальпаторно инструментом ревизируем заднюю стенку ДПК на наличие «зеркальной » язвы.
Рана на ДПК зашивается двухрядными атравматическим синтетическим швом Vikril 3,0, при этом первый ряд швов следует накладывать очень аккуратно, без грубого захвата краёв раны кишки. Несоблюдения этого правила может привести к деформации ДПК и нарушению функции пилорического жома (рисунок 3).
Рис. 3. Вид язвы после иссечения и ушивания
При локализации перфоративной язвы на передне-верхней стенке ДПК, с переходом на верхне-заднюю стенку, производили клиновидное иссечение язвы. При этом края язвы, расположенные на верхнее-задней стенке мобилизовали на протяжении 0,8-1,0 см. На заднюю стенку накладывали однорядный атравматический синтетический шов нитью Vikril 3,0, на переднюю - двухрядные.
При выявлении «зеркальной» язвы на задней стенке ДПК небольшого размера (до 1 см), без пенетрации в поджелудочную железу и без рубцового стеноза, края язвы мобилизовали диссектором на протяжении 0,5-0,6 см, после чего накладывали 2-3 узловых шва. Переднюю стенку восстанавливают двухрядными швами нитью Vikril 3,0. При локализации второй язвы на задней стенке ДПК больших размеров или гигантской (более 3 см), с пенетрацией в железу с признаками стеноза, выполняли циркулярное рассечение ДПК, после мобилизации зоны стеноза, выделение концов ДПК производили от язвы вверх и вниз.
Мобилизация от язвы и сочетание наружного и внутреннего подходов, т.е. со стороны слизистой и серозных оболочек, позволяет не только ограничить область вмешательства зоной патологического процесса, но и избежать повреждения поджелудочной железы, крупных сосудов и общего желчного потока. Заднюю стенку кишки выделяем до привратника, такая мобилизация придаёт пилородуоденальному сегменту значительную подвижность. Нижний конец кишки выделяем на 1,0-1,5 см от края язвы. Рубцово изменённые участки кишки иссекаем. На заднюю стенку ДПК накладываем однорядные узловые швы. При этом язва задней стенки «выключается» из просвета кишки. Переднюю стенку ушиваем двумя рядами швов атравматическим синтетическим швом Vikril 3,0.
После окончания этого этапа операции брюшная полость двукратно промывался 1:5000 раствором фурацилина до 800 мл. Операция завершалась дренированием подпеченочного пространства через троакар в правом подреберье и малого таза трубкой ПХВ диаметром 1,0 см.
При ситуациях, когда сохранить пилорический жом не удавалось, производили иссечение половины пилорического жома (гемипилорэктомия) с восстановлением целостности ДПК двухрядными швами (3 больных).
Мостовидная дуоденопластика в различных вариантах применена у 41, циркулярная - у 16 больных. Как показали наши наблюдения, у большинства больных с осложненными язвами ДПК пилорический жом в рубцовый процесс не вовлекается. Из 57 оперированных больных, которым производилась дуоденопластика, у 54 (94,7%) пилорус сохранен.
Предложенная нами технология видеолапароскопической санации ревизии и применение иссечения язвы из малого доступа с выполнением дуоденопластики позволяет:
1. Адекватно санировать брюшную полость,
2. Провести ревизию язвенного кратера и установить наличие стеноза и пенетрирующей язвы задней стенки ДПК.
3. Удалить воспалительный вал вокруг язвы, для лучшего заживления раны ДПК.
Вместо обычного зашивания язвы производим иссечение перфоративной язвы, дуоденопластику, которая обладает рядом преимуществ, а именно ликвидирует стеноз, позволяет диагностировать язву задней стенки и способствует лучшему заживлению раны ДПК.
Таким образом, подавляющему количеству больных с перфоративной язвой ДПК представляется возможным выполнить иссечение язвы (при «зеркальных» язвах «выключение» язвы из просвета кишки) с радикальной дуоденопластикойи сохранить пилорический жом.
Результаты исследования
Непосредственные результаты операций