Автореферат: Результаты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением миниинвазивных технологий

При эндоскопическом исследовании (таблица 11) у 13 пациентов (37,1%) обнаружено воспаление слизистой ДПК по линии швов дуоденопластики, явления поверхностного гастрита отмечены у 11 (31,4%), рефлюкс дуоденального содержимого в желудок у 9 (25,7%) больных.

Таблица 11. Результаты ФГДС у больных с иссечением язвы и дуоденопластикой

При изучении кислотопродуцирующей функции желудка установлено, что БПК снизилась по сравнению с зарегистрированной во время операции или в первые сутки после операции с 4,8±0,6 до 1,6±0,3 ммоль/час (снижение 66,7%; р<0,01), МКП - с 26,6±0,5 до 9,2 ±0,6 ммоль/час (снижение 65,4%; р<0,01). При этом у 6 (10,5%) больных она оказалась повышенной (БПК - 6,8±0,2 ммоль/час, МПК - 29,8 ±0,3 ммоль/час). В ранние сроки после операции рН базальная составила 2,9±0,2, рН стимулированная 2,6±0,15.

Интраоперационных осложнений (повреждение печени, стенки желудка, ДПК) связанные с мобилизацией ДПК или с установлением миниассистента не было. Послеоперационные осложнения развились у 5 (14,3%) больных: нагноение раны - 1 (2,9%), дисфагия - 2 (5,7%), гастростаз - 1 (2,9%), острый панкреатит - 1 (2,9%).

Подводя итоги клинической оценки непосредственных результатов оперативных вмешательств при каллезной перфоративной язве ДПК, можно отметить меньшее число послеоперационных осложнений и отсутствие летальных исходов после пилоросохраняющей дуоденопластики. Следует подчеркнуть, что в предупреждении развития послеопрационных осложнений существенное значение имеет соблюдение правильтой технологии наложения прецизионного шва.

В группе сравнения осложнения раннего послеоперационного периода были у 11 человек (20,0±5,4%). В том числе по одному случаю острой кишечной непроходимости, несостоятельности швов зашитой язвы, кровотечения из язвы задней стенки ДПК и перитонита (всего 4 случая осложнений, угрожающих жизни больного), гастростаз у 5 больных. Имелось 2 летальных исхода (3,6%).

В основной группе зарегистрировано 7 случаев (12,3±4,3%) серьезных послеоперационных осложнений. Только в 1 из них имелась существенная угроза жизни больного (острый панкреатит). Летальных исходов не было (рисунок 4).

Рис. 4. Частота и структура осложнений в сравниваемых группах больных

Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты (от 6 мес. до 5 лет) после оперативного лечения по поводу перфоративной язвы ДПК изучены у 71 (63,4%) больных. Из них проведено ушивание перфоративной язвы ДПК - у 31, иссечение язвы, дуоденопластика - у 40 больных.

Зашивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

По шкале Visick результаты признаны хорошими у 9 (29,0%), удовлетворительными - у 4 (12,9%), плохими - у 18 (58,1%) больных. Эти данные представлены на рисунке 5.

Больные с хорошими результатами изредка предъявляли жалобы на эпизодические боли в эпигастральной области, отрыжку и изжогу только после приема острой и жирной пищи, алкоголя. При проведении ФГДС выявлено умеренно выраженные изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка характеризирующиеся гиперемией, отеком и наличием единичных точечных геморрагий.

Рис. 5. Отдаленные результаты операции у больных с перфоративной язвой ДПК (по шкале Visick)

Сравнительная эндоскопическая картина после различных оперативных вмешательств представлена в таблице 12.

Таблица 12. Результаты ФГДС у больных в отдаленные сроки после операции.

При рентгенологическом исследовании размеры желудка не увеличены, признаков нарушения эвакуации бариевой взвеси из желудка и ДПК не отмечено. У 5 (16,6%) больных имели место деформации луковицы ДПК. Сравнительные данные, полученные при рентгенологическом исследовании эвакуаторной функции желудка после различных оперативных вмешательств приведены в таблице 13.

Таблица 13. Рентгеноскопия желудка и ДПК у больных в отдаленные сроки

Снижение массы тела было незначительным. Трудоспособность этих больных не страдала.

Больные с удовлетворительными результатами периодически жаловались на боли вэпигастральной области, срыгивание, временами рвоту с желчью. Отмечали снижение веса. Периодически получали консервативную терапию (блокаторы протонной помпы, антациды). При ФГДС обнаружены признаки рефлюкс-гастрита. Рентгенологически - складки желудка извитые, рефлюкс бариевой взвеси из ДПК в желудок, луковица ДПК деформирована. Результаты исследования кислотообразующей функции желудка - БПК - 4,8 ммоль/час, рН базальная -3,2; стимулированная-2,7. Трудоспособность больных не снижена.

Неудовлетворительные результаты выявлены у 18 больных. Из них пятеро оперированы повторно в различные сроки после операции. При этом двое больных по поводу повторной перфорации, трое по поводу стеноза ДПК. Остальные - лечатся консервативно. У последних рецидив язвенной болезни возник через 8 и 11 месяцев после зашивания язвы. Пациентов беспокоят периодическое ухудшение состояния особенно весенне-осенние периоды, по поводу которых больные лечатся в условиях гастроэнтерологического отделения. При эндоскопическом исследовании отмечено увеличение размеров желудка, гипертрофия слизистой, единичные эрозии в антральном отделе. У одного больного выявлено стенозирование ДПК до 1,0 см с язвой 0,6см в диаметре на верхней стенке. У второго больного - язвенный дефект 0,8 см на верхнезадней стенке ДПК с рубцовой деформацией. У больного с компенсированным стенозом рентгенологически отмечена задержка эвакуации бариевой взвеси (1/3) до 6 часов, язвенная ниша на верхней стенке до 0,5см.

Исследование желудочного сока выявило повышенную кислотопродукцию в обоих случаях (БПК-5,6 и 6,2 ммоль/час, МПК-26,7 и 26,9 ммоль/час, рН базальная 1,5 и 1,3, рН стимулированная 1,2 и 1,1 соответственно). От предложенного оперативного лечения больные отказались.

Отдаленные результаты после видеолапароскопической санации и иссечения перфоративной язвы ДПК, дуоденопластики из минидоступа в сроки от 6 месяцев до 5 лет изучены у 14 больных. По шкале Visick у 8 больных (44,4%) результаты признаны хорошими, у 6 (33,4%) -удовлетворительными.

В группе с хорошими результатами больные периодически предъявляли жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжку связанные с погрешностями в диете. Указанные ощущения были непостоянными, исчезали без какого-либо лечения после соблюдения диеты. При эндоскопическом исследовании у двух больных выявлена картина рефлюкс-гастрита, подтвержденная гистологическим исследованием биоптата. При проведении рентгеноскопии желудка, эвакуация контраста была порционной, задержка бариевой взвеси не отмечена, желудок полностью опорожнялся через 80-90 минут. У двух больных имело место деформация луковицы ДПК без нарушения эвакуации из желудка. Исследование желудочной секреции показало: БПК -3,2±0,16ммоль/час, МПК-12,3±0,12 ммоль/час, рН базальный 2,2±0,14, рН стимулированный 1,8±0,11. У всех больных, отнесенных в группу с хорошими функциональными результатами трудоспособность не страдала. Отмечалось увеличение массы тела в среднем на 3 ± 0,1 кг.

У 6 больных удовлетворительные результаты (33,4%). У них появились жалобы на боли в эпигастрольной области после еды, горечь во рту, изжогу, отрыжку. Все они госпитализированы в клинику с подозрением на рецидив язвы. В результате эндоскопического исследование у трех больных выявлена картина дуоденогастрального рефлюкса с явлением рефлюкс-гастрита, у остальных - единичные поверхностные эрозии, отек и гиперемия антрального отдела желудка при гистологическом исследовании. Ни в одном случае не отмечено признаков пилороспазма. Рентгенологически перистальтика средней глубины замедления эвакуации не выявлено.

Эти больные периодически нуждались в консервативной терапии, включающей блокаторы протонной помпы, антациды, заместительную ферментную терапию. Медикаментозное лечение улучшило состояние этих больных и позволило им сохранить трудоспособность.

Приведенные клинические наблюдения показывают, что иссечение перфоративной язвы ДПК с дуоденопластикой в отдаленные сроки необходимо сочетать с назначением адекватной терапии блокаторами протонной помпы с применением при наличии показаний курсов эрадикационной терапии. Игнорирование этого правила приводит к рецидиву в отдаленные сроки даже в случаях хорошего ближайшего результата операции.

Оценка отдаленных клинических результатов после иссечения перфоративной язвы ДПК, с мостовидной или циркулярной дуоденопластикой, в сроки от 6 месяцев до5 лет проведена у 19 (33,3%) из 57 оперированных больных. По классификации Visick на основании клинических, эндоскопических, рентгенологических и лабораторных исследований отличные и хорошие результаты получены в 17 (88,1%), удовлетворительные-2 (11,9%).

Результаты признаны отличными у 11(57,8%) пациентов. Они не предъявляли жалоб, не придерживались какой-либо диеты, не испытывали диспепсических расстройств, считали себя практически здоровыми. У всех была положительная динамика массы тела, трудоспособность восстановлена через 45-60 дней после операции.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии патологических изменений со стороны слизистой пищевода, пищеводно-желудочного перехода не выявлено. Желудок небольших размеров, слизистая гладкая, блестящая, содержит небольшое количество (20 ± 3мл) светлого желудочного сока. Функция пилорического жома сохранена. Лишь у двух больных были умеренно выраженные изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка в виде легкой гиперемии, отека и единичных точечных геморрагий из-за рефлюкса дуоденального содержимого в желудок при отсутствии жалоб у данных больных. Слизистая ДПК без выраженных изменений. Деформация луковицы ДПК отмечена в трех случаях. Морфологическая картина поверхностного гастрита выявлена у 6 больных.