Автореферат: Распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири. Узловой зоб и ассоциируемые факторы риска

Диффузный эутиреоидный зоб выявлен у 2,8% железнодорожников, в т.ч. у женщин - 2,2%, у мужчин - 0,6% (p<0,001), и чаще встречался в возрастной группе 20 - 29 лет - 8,0%. Объем ЩЖ менее 9 см³ наблюдался у 7,3% респондентов, и он нарастал с увеличением возраста обследованных, составляя в возрастной группе 60-64 лет 16,8% (p<0,001), что соответствует данным, полученным в других исследованиях (Фадеев В.В., 2005). При корреляционном анализе объем ЩЖ не зависел от возраста (r=+0,04; p=0,067). Медиана объема ЩЖ (25; 75 процентили) у мужчин составила 13,4 [10,4; 16,7] мл, у женщин - 11,3 [8,6; 15,3] мл.

В обследованной нами выборке пониженный уровень ТТГ выявлен у 1,0% респондентов (из них 10% принимали препараты тиреоидных гормонов). Доминирующее положение в структуре гипертиреоза занимал узловой/многоузловой токсический зоб (УТЗ) - 77,8%, и это не противоречит литературным данным о структуре тиреотоксикоза в регионах с легким йододефицитом (Фадеев В.В., 2005). Распространенность тиреотоксикоза в возрасте старше 40 лет была статистически значимо выше, чем в возрастной группе 20-39 лет (соответственно 1,4% против 0,4%; p<0,001), за счет увеличения встречаемости узлового/многоузлового токсического зоба (1,7%).

Опухоли щитовидной железы зарегистрированы у 0,2% железнодорожников, ранее прооперированных, с подтвержденной гистологией; из них у 0,1% - рак ЩЖ. Среди случаев рака в одном речь шла о фолликулярном раке, в другом - о папиллярном.

При проведении анализа макроскопических изменений ЩЖ (изменение объема ЩЖ и наличие в ней очаговой патологии) по данным УЗИ ЩЖ было отмечено: в возрастной группе 50-59 лет в несколько раз чаще, чем в других (p<0,001) встречаются УЗ (17,8%), смешанный зоб (4,8%), многоузловой зоб (6,8%) и увеличение объема ЩЖ (8,9%). В возрастной группе 60-64 года оказалась наибольшая встречаемость малого объема ЩЖ (16,8%), солитарного узла ЩЖ (10,5%) и узлового зоба с нормальным объемом ЩЖ (9,4%).

Уровень потребления йода является главным критерием эпидемиологии заболеваний ЩЖ и их структуры, при этом она будет напрямую зависеть от тяжести йодного дефицита. Нами была проведена эпидемиологическая оценка йодной обеспеченности территории ЗСЖД в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001). Концентрация йода в моче рассматривается, в настоящее время, как основной критерий оценки тяжести йодного дефицита. Определение йода в разовых порциях мочи показало йодную недостаточность легкой степени во всех исследуемых регионах. Так, медиана йодурии составила 90 мкг/л: в Новосибирской области - 93 мкг/л, Омской области - 85 мкг/л, Кемеровской области - 90 мкг/л. Распределение по группам уровней йодурии, согласно критериям ВОЗ, свидетельствует о том, что нормальную экскрецию йода с мочой (>100 мкг/л) имели лишь 17% детей. У 83% обследованных школьников выявлена различная степень йододефицита: легкая и умеренная у 82%, тяжелая - у 1% детей.

Распространенность и структура узлового зоба у железнодорожников Западно-Сибирской железной дороги в возрасте 20-64 лет

Очаговые изменения в ЩЖ любого диаметра диагностированы в 24,1% случаев, в том числе узловые образования размерами более 1см - в 11,8%; треть узлов выявлена впервые.

Рис.2 Распространенность узлового зоба у железнодорожников (мужчин и женщин) 20-64 лет

При этом они статистически значимо чаще встречались у женщин - 19,8 %, что в 5 раз выше, чем у мужчин - 4 % (p<0,001), и это наглядно отражает рис.2. Согласно литературным данным, узлы в ЩЖ значительно чаще встречаются у женщин (Фадеев В.В, 2005; Зайратьянц О.В., 2000).

Таблица 3

Распространенность узлового зоба среди обследованных респондентов-железнодорожников, мужчин и женщин в возрастных группах N= 2076

Мы изучали распространенность УЗ в возрастных группах общей популяции железнодорожников, мужчин и женщин - в отдельности. Данные, представленные в табл.3, показывают, что у женщин с увеличением возраста увеличивается распространенность очаговой патологии ЩЖ (с 6,3% до 29,1% случаев; p<0,01). Это соответствует данным, полученным в исследовании йододефицитного региона на юге Италии, согласно которому узловой и многоузловой зоб (как эутиреоидный, так и токсический) чаще встречался у лиц пожилого возраста, достигая 28,5% в возрастной группе от 56 до 65 лет (Alexander E. et al., 2003). Таким образом, в данной главе показана достоверная зависимость частоты распространения УЗ от пола и возраста.

Размеры выявленных очаговых образований от 1 до 3 см зарегистрированы в 94% случаев, более 3 см - в 6%. Число узловых образований в одной ЩЖ варьировало от 1 до 7. Более одного узла встречалось у 42% респондентов. Большинство узлов обнаружено в правой доле ЩЖ (42,8%) и в перешейке (22,5%), в левой доле - 21,2% случаев. В 65% случаев очаговые образования определялись при пальпации ЩЖ. В 79% случаев имело место бессимптомное течение заболевания. По данным литературы, большинство узлов ЩЖ клинически не проявляемые и доброкачественные; только около 10% из них сопровождаются клинической симптоматикой (Бронштейн М.Э., 1999).

По данным клинического и ультразвукового обследования, у женщин в 37,5% случаев выявленные узловые образования диаметром более 1 см встречались в сочетании с эхографическими признаками аутоиммунного процесса в ЩЖ (изменение эхогенности в виде беспорядочно расположенных гипоэхогенных участков различного размера и формы, мелких гиперэхогенных включений) на фоне повышенного уровня ТТГ?4 мМЕ/л. Авторы недавнего исследования морфологии у больных, прооперированных по поводу МУЗ, указывают на то, что МУЗ почти в 60% случаев представлен сочетанием нескольких патологий ЩЖ и множественными аденомами (Аристархов В.Г. и соавт, 2007).

Средний уровень ТТГ у респондентов с УЭЗ составил 2,05±0,97 мЕд/л: у мужчин - 1,39±0,64 мЕд/л, у женщин - 2,06±0,98 мЕд/л. Перцентильный анализ (2,5 и 97,5 перцентиль) показал, что уровень ТТГ у респондентов с УЭЗ находится от 0,34 мЕд/л до 3,87 мЕд/л.

В обследованной выборке распространенность гипертиреоза у респондентов с УЗ и МУЗ составила 4,5%. Более 80% случаев узлового/многоузлового токсического зоба у женщин выявлено в возрасте старше 40 лет. Это не противоречит результатам крупного популяционного исследования JUICE, согласно которым характерно смещение пика заболеваемости тиреотоксикозом в старшую возрастную группу за счет как высокой заболеваемости МТЗ, так и относительно более поздней манифестации болезни Грейвса (Laurberg P.et al., 1991).

Увеличение ЩЖ у респондентов с УЗ отмечено в 26,1% случаев, среди женщин - в 30%. Средний объем ЩЖ у респондентов с УЗ составил: у женщин - 18,30±16,25 см³ (максимально до 154,5 см³), у мужчин - 18,50±17,62 см³ (максимально до 90,1 см³). У женщин средний объем ЩЖ с узлами был достоверно выше, чем без узлов (p<0,001).

Факторы риска, ассоциируемые с узловым зобом

Распространенность основных (конвенционных) факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди железнодорожников

Для решения четвертой задачи нашего исследования на первом этапе было проведено изучение распространенности основных (традиционных) ФР ХНИЗ (курение, ИМТ, ГХС, АГ) в общей популяции железнодорожников по материалам стандартного скрининга (2076 чел.) железнодорожников ЗСЖД в возрасте 20-64 лет с оценкой по критериям ВОЗ, как исходного эпидемиологического фона.

Таблица 4

Распространенность основных ФР (курение, ИМТ, ожирение, ГХС, АГ) в общей популяции железнодорожников Западно-Сибирской железной дороги (мужчин и женщин) в возрасте 20-64 лет N=2076

Достоверность различий между распространенностью ФР у мужчин и женщин: *p<0,05; **p<0,01; NS - недостоверно

Как видно из табл. 4., имеет место высокий уровень распространенности основных ФР ХНИЗ среди железнодорожников Западной Сибири и отмечается высокое сочетание 2-х и более ФР - у 83,9% обследованных. Таким образом, эпидемиологическая ситуация в плане риска развития ХНИЗ у железнодорожников оценена как неблагополучная.

Установлена высокая распространенность АГ среди обследованных респондентов - почти 50% случаев; у мужчин выше, чем у женщин (соответственно 50,7% и 44,2%). Курят 65,4% мужчин и каждая третья женщина (34,7%); в возрасте 30-39 лет - 75,9% мужчин и 44,4% женщин. По сравнению со стандартным скринингом выборочно обследованных мужчин и женщин ЗСЖД в возрасте 20-64 лет, проведенного в 1994-95 гг. (Куделькина Н.А., 1997), отмечается заметное увеличение доли курящих респондентов в 1,8 раза: мужчин - в 1,3, женщин - в 4,3 раза. Данный факт, по-видимому, связан с особенностями профессиональной деятельности работников железных дорог, обеспечивающих безопасность движения поездов и испытывающих значительное психоэмоциональное напряжение в связи с увеличением их скорости и протяженности маршрутов, с изменением социально-экономических условий, а также реформированием всей системы железнодорожного транспорта.

ГХС диагностирована у более 60% железнодорожников (60,9%.). Каждый третий железнодорожник страдал избыточной массой тела, с преобладанием ее у мужчин - 43,9%. Ожирение встречалось у каждой пятой женщины.

Распространенность основных (курение, ИМТ, ГХС, АГ) и других выявленных ФР среди железнодорожников с диагностированным УЗ

Следующим этапом исследования явилось изучение распространенности основных модифицируемых ФР (курение, ИМТ, ГХС, АГ) среди респондентов (мужчин и женщин) с диагностированной узловой патологией ЩЖ в возрасте 20-64 лет. Как видно из табл. 5, стандартизованные показатели частоты встречаемости основных и дополнительных ФР среди мужчин и женщин с УЗ в возрасте 20-64 лет оказались достоверно высоки. Однако имеется разница в уровне распространенности ФР среди мужчин и женщин с УЗ одного и того же возраста.

Так, среди женщин с УЗ курящих - 32,3%, среди мужчин - 60,6% (p=0,000). ИМТ имели 55,1% респондентов с УЗ; среди мужчин этот показатель был выше в 1,4 раза, чем среди женщин (p=0,012). Ожирением страдали 32,5% респондентов с УЗ, причем женщины почти в 3 раза чаще. АГ диагностирована у 46,5% респондентов с УЗ. Среди женщин этот показатель был в 1,5 раза выше (p<0,006). Распространенность ГХС у пациентов с УЗ составила 66,9%, среди женщин этот показатель также был достоверно выше - 67,8% (p=0,042). Частота встречаемости сочетанных ФР у женщин оказалась выше - 96,6%, против 72,9% у мужчин (p=0,004).

Таблица 5

Распространенность основных ФР (курение, ИМТ, ГХС, АГ) среди респондентов мужчин и женщин с диагностированным узловым зобом в возрасте 20-64 лет

Pм-ж - достоверность различий между показателями распространенности ФР среди женщин и мужчин с УЗ

Мы сопоставили показатели частоты встречаемости модифицируемых ФР в общей популяции железнодорожников (мужчин и женщин) 20-64 лет, как исходного эпидемиологического фона, и среди респондентов с узловой патологией ЩЖ того же возраста (сравнительные данные в табл. 6). Как показывают результаты, уровень распространенности выявленных основных ФР у респондентов с УЗ (мужчин и женщин) оказался значительно и достоверно выше, чем в общей популяции железнодорожников, кроме отсутствия статистически значимой разницы в распространенности курения и АГ II-III ст. Следует отметить, что частота встречаемости сочетанных ФР (2-х и более) у лиц, имеющих узловые образования, была выше: 87,5% против 83,9% (p=0,025).

Таблица 6

Сравнительные данные распространенности основных ФР (курение, ИМТ, ожирение, ГХС, АГ) в общей популяции железнодорожников и среди респондентов с выявленным УЗ в возрасте 20-64 лет