Автореферат: Распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников Западной Сибири. Узловой зоб и ассоциируемые факторы риска

Исследования на респондентах выполнены неинвазивными методами с информированного их согласия и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации Всемирной ассоциации (2000).

Дизайн данного исследования

I. Одной из задач нашей работы являлось одномоментное выборочное (случайная выборка) эпидемиологическое исследование распространенности патологии щитовидной железы, узлового зоба (по данным стандартного опроса, пальпации и УЗИ щитовидной железы) и изучение его структуры и особенностей у железнодорожников, мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет, с применением стандартных эпидемиологических методов исследования с оценкой по критериям ВОЗ.

Из 16022 человек списочного состава ведущих профессий железнодорожного транспорта (работники локомотивных депо, вагонной службы, кондукторского резерва, работники диспетчерско-операторской службы станций и др.) предприятий ЗСЖД методом случайной выборки (по таблицам случайных чисел) было запланировано обследовать 2500 человек в возрасте 20-64 лет. За период 2004 -2005 гг. обследовано 2076 человек мужчин и женщин. Мужчины составили 51% (1051 чел.), женщины - 49% (1025 чел.). Средний возраст обследованных респондентов - 43,57 ± 13,07 лет. Отклик был - 83%. Для проведения популяционного скрининга на основе составленных списков работающих отделами кадров предприятий железнодорожного транспорта нами были сформированы репрезентативные выборки из мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет. Каждая возрастная группа подекадно (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-64 лет) включала в среднем по 200 человек (проведена стандартизация по полу и возрасту).

II. Для оценки степени йодной обеспеченности территории ЗСЖД в соответствии с рекомендациями и критериями ВОЗ (WHO, UNICEF and ICCIDD, 1994, 2001) проведено первичное выборочное эпидемиологическое исследование, в которое были включены дети препубертатного возраста (8 -10 лет) - учащиеся семи средних школ Новосибирской (Барабинск, Карасук, Татарск, Тогучин, Чулым), Омской (Исилькуль), Кемеровской (Анжерск) области. Взято не менее 30 проб мочи в каждой школе регионов (Дедов И.И. и соавт., 2003), всего - 223 пробы.

III. Следующая задача исследования заключалась в изучении распространенности основных (традиционных) факторов риска ХНИЗ (ИМТ, ГХС, курение, АГ, сочетанность 2-х и более ФР) для оценки исходного эпидемиологического фона в общей исследуемой популяции (2076 человек) железнодорожников ЗСЖД в возрасте 20-64 лет (по критериям ВОЗ).

IV. Для изучения ассоциации основных факторов риска ХНИЗ (ИМТ, ГХС, курение, АГ) и других выявленных ФР (отягощенная по заболеваниям ЩЖ наследственность, анемия, заболевания ЖКТ, частые беременности) с узлообразованием, из обследованного контингента железнодорожников были сформированы две группы (случай-контроль):

· «группа с диагностированным УЗ» - 245 человек-респондентов с узловыми образованиями ЩЖ, мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет.

· «группа без патологии ЩЖ» - 256 человек-респондентов, не имеющих заболеваний ЩЖ того же возраста, из числа прошедших тоже самое стандартное одномоментное эпидемиологическое исследование железнодорожников (мужчин и женщин).

Критерии включения в «группу с диагностированным УЗ»: наличие узловых образований в ЩЖ диаметром более 1 см (по данным УЗИ).

Критерии включения в «группу без патологии ЩЖ»:

1. Отсутствие жалоб и клинических данных за наличие заболеваний ЩЖ;

2. Не наблюдался (лась) у эндокринолога;

3. «Норма» по УЗИ щитовидной железы.

Группы стандартизованы по полу и возрасту. Соотношение стандартизованных возрастных групп мужчин и женщин 1:1.

Стандартные методы эпидемиологического исследования и их оценка по критериям ВОЗ

· Стандартный опрос на выявление основных ХНИЗ и их ФР (в т.ч. патологии ЩЖ) методом «Автоинтервьюирования» в режиме «меню» (вопросы и стандартные ответы на экране дисплея) по разработанной стандартизованной автоматизированной программе (Куделькина Н. А., 1994).

· Клиническое обследование проводилось по заранее разработанной стандартной программе, куда включались анамнестические данные и методы классического клинического обследования. Степень увеличения ЩЖ оценивалась с применением стандартной методики пальпации ЩЖ с учетом размеров по классификации ВОЗ (1992):

0 Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.

I Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

II Зоб пальпируется и виден на глаз.

· Проводилось анкетирование в соответствии с программой обследования респондентов. Применен метод фиксированного интервью для получения надежной информации. Анкета представляет собой бланк форматом А4 и содержит вопросы на выявление заболеваний ЩЖ и их ФР.

Стандартное измерение артериального давления (АД): двукратное измерение АД ртутным манометром в положении сидя, дважды на правой руке с учетом среднего из двух измерений. Давление измерялось с точностью до 2 мм рт.ст. При скрининге железнодорожников, уровень АД оценивался по установленным критериям (ВОЗ и МОК, 1999). К нормотензии относили показатели САД<140 и ДАД<90 мм рт.ст. (оптимальное АД<120/80 мм рт.ст.; нормальное АД<130/85 мм рт.ст. (САД=120-129 мм рт.ст. и ДАД=80-84 мм рт.ст.); высоко-нормальное САД=130-139 и ДАД=85-89 мм рт.ст.). За артериальную гипертензию (АГ) принимали показатели АД?САД 140 и ДАД?90 мм рт.ст. Уровни АГ классифицировали по степени (ВОЗ, 1999): Степень I: САД = 140-159; ДАД = 90-99 мм рт.ст.; Степень II: САД = 160-179; ДАД = 100-109 мм рт.ст.; Степень III: САД > 180; ДАД > 110 мм рт.ст.

Антропометрия (вес в кг, рост в см). Определялся индекс Кетле по формуле: вес тела в кг/рост в м² (Keys et al., 1963). Критерием избыточной массы тела (ИМТ) являлся индекс Кетле?25-29 кг/м², ожирения - ?30 кг/м² (ВНОК, 2004).

К регулярно курившим относились лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету (папиросу, трубку) ежедневно (ВОЗ, МОНИКА, 1993,1996).

Методы лабораторной диагностики

Концентрация ОХС определялась ферментативным методом с использованием тест-систем фирмы «Лабсистем» (Финляндия). К оптимальному уровню ОХС относили показатели <5,2 ммоль/л; к гиперхолестеринемии (ГХС) - уровень ОХС крови ?5,2 ммоль/л (NCEP-ATP III, 2001).

Концентрация общего гемоглобина (Hb) крови определяли спектрофотометрически цианметгемоглобиновым методом. Анемией считали снижение уровня Hb <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1997).

Содержание ТТГ определялось иммуногемилюминесцентным методом с использованием реактивов фирмы «Иммунотех» (Чехия), в гормональной лаборатории ГУЗ ДКБ на ст. Новосибирск. Нормативы ТТГ: 0,2 - 4,0 мЕд/л.

Йодная обеспеченность организма оценивалась по экскреции йода с мочой модифицированным церий-арсенитовым методом (Пино и соавт., 1996) с применением аммония персульфата в Центральной научно-исследовательской лаборатории Кемеровской государственной медицинской академии (руководитель - к.м.н. Зинчук С.Ф.). Результаты содержания йода в моче представлены в виде медианы (мкг/л мочи). Степень тяжести йодного дефицита оценивалась по критериям, принятым ВОЗ, ЮНИСЭФ и ICCIDD (2001): медиана содержания йода в моче в пределах от 50 до 99 мкг/л характерна для легкой степени йодного дефицита, от 20 до 49 мкг/л - для умеренного дефицита, ниже 20 мкг/л -- для тяжелой йодной недостаточности.

Методы ультразвуковой диагностики

УЗИ ЩЖ проводилось на базе Передвижного Диагностического центра Дорожной клинической больницы автором совместно с врачом УЗД - Силко Е.С. с помощью аппарата "ALOKA" и линейного датчика 7,5-10 МГц. Расчет объема ЩЖ и узловых образований в ней проводили по формуле расчета эллипсоида (Brunn et al., 1981). Согласно международным нормативам зоб диагностировали, если объем железы у женщин превышал 18 мл³, у мужчин - 25 мл³.

Методы статистической обработки

Статистическая и математическая обработка полученных нами результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ “EPI-INFO 5.0” и “SPSS 11.5” и включала создание базы данных и статистический анализ. Проверку на нормальность распределения данных проводили с помощью критерия Шапиро-Вилка. Количественные сведения представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± m), медианы (Me), 1-й и 3-й квартили [25; 75]. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: «r» Пирсона, «R» Спирмена, частную корреляцию. При оценке статистической значимости различий абсолютных величин использовали t-тест Стьюдента и критерий Манна - Уитни, для сравнения качественных переменных проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия согласия ч². Для определения связи уровней ФР с УЗ проводились корреляционный, однофакторный и многофакторный анализы. Вычисляли отношение шансов (ОR) при доверительных интервалах (95%) с коррекцией по Йетсу и точному тесту Фишера. Критический уровень значимости (p) принимали < 0,05 и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность заболеваний щитовидной железы среди железнодорожников Западной Сибири.

Йодная обеспеченность территории Западно-Сибирской железной дороги

Результаты проведенного одномоментного выборочного (случайная выборка) клинико-эпидемиологического обследования 2076 железнодорожников (1051 мужчин и 1025 женщин) в возрасте от 20 до 64 лет показали высокую распространенность тиреоидной патологии, которая составила 30,6 % от числа обследованных (табл.1). У трети (34,9%) респондентов патология ЩЖ выявлена впервые. Наибольшими по частоте встречаемости были: УЗ (11,8%) и гипотиреоз (9,9%). В структуре выявленной у железнодорожников тиреоидной патологии больший удельный вес составили солитарные узловые образования ЩЖ (45,2%), узловые образования диаметром более 1 см (38,5%), а также гипотиреоз (субклинический и манифестный) - 32,1%.

Таблица 1

Распространенность патологии ЩЖ среди железнодорожников Западной Сибири в возрасте 20-64 лет (по данным клинического, гормонального обследования и УЗИ ЩЖ) N=2076

¹⁾В расчет взяты только узловые образования, превышающие в диаметре 1 см.

Распространенность заболеваний ЩЖ статистически значимо различалась среди мужчин и женщин (p=0,000). Так, почти половина обследованных женщин имели заболевания ЩЖ (49,9%), тогда как только у 11,9% мужчин была диагностирована тиреоидная патология (табл.2). При исследовании распространенности заболеваний ЩЖ в возрастных группах женщин имелись отличия (рис.1). Среди молодых женщин в возрастной группе 20-29 лет (Ме = 24 лет) наиболее распространенным оказался диффузный эутиреоидный зоб (8,0%); в старшей возрастной группе 60-64 лет (Ме = 63 лет) - УЗ (29,1%) (p<0,001), что не противоречит данным других исследований (Фадеев В.В., 2005). У мужчин достоверной зависимости патологии ЩЖ от увеличения возраста не наблюдалось.

Гипотиреоз (уровень ТТГ?4 мМЕ/л) диагностирован у 9,9% обследованных, манифестный гипотиреоз (ТТГ?10 мМЕ/л) - у 4,1%. Чаще гипотиреоз встречался среди женщин (18,8%), чем среди мужчин (1,1%), p=0,000; частота его увеличивалась с возрастом (50-59 лет - 18,5%). Результаты нашего исследования оказались близки к данным Колорадского популяционного исследования, согласно которому повышенный уровень ТТГ был выявлен у 9,5% обследованных и, в зависимости от возраста, распространенность гипотиреоза варьировала от 4 до 21% у женщин и от 3 до 16% у мужчин (Canaris G.J. et al., 2000).

Таблица 2

Распространенность тиреоидной патологии у железнодорожников мужчин и женщин в возрасте 20-64 лет N=2076

P* - достоверность различий показателей распространенности патологии ЩЖ среди мужчин и женщин

Основными причинами гипотиреоза (по данным УЗИ ЩЖ) явились структурные изменения в ЩЖ (неоднородная структура, признаки тиреоидита или сочетание с очаговой патологией) - 75,5% и оперативные вмешательства на ЩЖ - 21,1%, другие причины составили 3,4%. Из всех респондентов с гипотиреозом - 98,5% были старше 50 лет, что отражает известную из литературных источников тенденцию увеличения частоты встречаемости гипотиреоза с возрастом.

Средний показатель ТТГ у мужчин и женщин с нормальными размерами ЩЖ и отсутствием структурных и очаговых изменений ЩЖ (по данным УЗИ) составил 1,93±0,90 Мед/л.

Рис.1 Распространенность тиреоидной патологии в возрастных группах женщин (Ме-медиана возраста)