Материал: пвм

Для определения нижней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги (рис. 4.30 а) и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до появления притупления. Отметку о найденной границы делают со стороны тимпанического звука.

Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) (рис. 4.30 б) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука.

В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями,(рис. 4.30 б) и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см

(рис.4.31).

Диагностическое значение изменения размеров селезенки

Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки, что наблюдается при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкоз, гемолитическая анемия, лимфогранулематоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатит, цирроз), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).

Судить об изменении величины селезенки с помощью перкуссии сложно вследствие тех изменений, которые претерпевают граничащие с ней органы. Так, например, при уплотнении нижней доли легкого или левостороннем экссудативном плеврите определение верхней границы селезенки становится невозможным.

При эмфиземе легких селезеночная тупость смещается книзу, при сильном увеличении печени передняя граница селезенки не определяется, так как печеночная и селезеночная тупости сливаются. По всем этим причинам заключение об увеличении селезенки можно сделать лишь тогда, когда площадь ее тупости значительно увеличена, при этом не определяются перечисленные выше изменения граничащих с ней органов. Но в тех случаях увеличение селезенки гораздо легче и точнее определяются при помощи пальпации.

4.2.3.6. ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Пальпация селезенки (метод Образцова-Стражеска)

Основные задачи пальпаторного исследование селезенки сводятся к определению ее нижнего края, локализации, консистенции, формы, болезненности, а также к исследованию характера поверхности органа.

Принцип метода такой же, как и при пальпации печени, т.е. для получения тактильных ощущений пальпуючими пальцами используется движение селезенки вместе с дыхательными движениями диафрагмы мимо пальцев, которые стоят на городе или делают незначительные движения навстречу органа.

При пальпации селезенки удобнее всего положить больного на правый бок с немного согнутыми ногами. Врач сидит справа от больного, лицом к нему.

Первый момент. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут на область левого подреберья так, чтобы указательный и средний палец находились приблизительно возле места прикрепления Х ребра к реберной дуге. Левую руку кладут на левую половину грудной клетки больного, немного сдавливая ее. Этим приемом ограничивают экскурссии грудной клетки при дыхании и тем самым создают необходимые условия для более активного движения диафрагмы.

Второй момент. Поверхностным движением пальцев правой руки смещают кожную складку к пупку (вниз на 3-4 см).

Третий момент На выдохе больного врач погружает руку в левое подреберье, образовав карман из брюшной стенки.

Четвертый момент. Оставляя пальцы правой руки на месте, просят больного сделать глубокий вдох. Край селезенки опускается и затрагивает пальцы. Если удалось пропальпировать край селезенки, то оценивают его локализацию, консистенцию, форму и болезненность.

У здорового человека селезенка не доступная пальпации, нижний полюс ее находится на 3 - 4 см выше реберной дуги. Средние размеры селезенки в норме: вдоль – 6-8 см, поперек – 4-6 см

Если удалось пропальпувати край селезенки возле края реберной дуги, то считается, что она увеличена приблизительно в полтора раза (рис.4.32)

При синдроме портальной гипертензии селезенка становится плотной, край чаще сохраняет округлую форму, но при циррозе печени становится обостренным. При значительном увеличении селезенки можно прощупать физиологическую вырезку по переднему краю. По этому признаку можно отличить селезенку от левой почки. Поверхность селезенки, как правило, гладкая. Болезненность отмечается при остром застое крови в селезенке. .

Увеличение селезенки наблюдается у 10-25 % больных хроническим гепатот и у 80 % больных циррозом печени. Причиной спленомегалии является компенсаторная иммунная реакция (макрофаги селезенки берут на себя функцию ретикулоцитов печени) и застойная венозная гипертрофия, обусловленная портальной гипертензией.

Рис.4.32. Пальпация селезенки: а.б – норма, в – увеличение селезенки (споенмегалия).

4.2.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

4.2.4.1. Клинический анализ крови.

У 50 % больных наблюдается анемия, как правило, нормохромного типа, а также лейко- и тромбоцитопения. Эти нарушения являются проявлением синдрома гиперспленизма. СОЭ увеличенная вследствие диспротеинемии.

4.2.4.2. Биохимическое исследование крови

Общий белок и его фракции

В норме содержание общего белка в сыворотке крови составляет 65-85 г/л и

периммуноглобулинемии, макрогло-булинемии, дегидратации, венозном застое. Снижение общего белка – свидетельствует о тяжелом поражения печени с

явлениями печеночно-клеточной недостаточности (цирроз печени, жировая дистрофия печени, хроническая печеночная недостаточность), потери белка при гастроэнтеропатии, перитоните.

Снижение альбуминов зависит от степени поражения паренхимы печени (хронический гепатит, цирроз печени, рак печени).

Повышение глобулинов отражает напряжение иммунологических процессов и свидетельствует об активности хронического гепатита, указывая на иммунное воспаление:

1-глобулинов (реакция острой фазы) – острый, подострый и хронический воспалительный процесс, злокачественная опухоль;

2-глобулинов – подострый и хронический воспалительный процесс, гемолиз, злокачественные опухоли;

-глобулинов – первичная и вторичная гиперлипопротеинемия; -глобулинов – хроническое заболевание печени, хроническая инфекция, ау-

тоиммунный гепатит, цирроз печени, хронический активный гепатит.

Снижение глобулинов:

1-глобулинов – дефицит -антитрипсина,

2-глобулинов – панкреатит, сахарный диабет,

-глобулинов – гипобеталипопротеинемия, -глобулинов – физиологическая у детей 3-4 месяцев, врожденная гипо- и

агаммаглобулинемия.

Протромбиновый индекс

Протромбин – белок, вырабатываемый в печени. Его определяют не в абсолютном количестве, а по отношению к стандарту здорового человека. Этот индекс

в норме составляет 90-105 %.

Повышение протромбинового индекса происходит при механической желтухе, гиповитаминозе К, поражении паренхимы печени, кишечном дисбактериозе.

Снижение протромбинового индекса отражает степень печеночно-клеточной недостаточности.

Тимоловая проба

Тимоловая проба относится к группе белково-осадочных проб, отражающих сдвиги альбумино-глобулиновых фракций. В норме тимоловая проба составляет 0-4 единицы.

Повышение тимоловой пробы указывает на степень активности патологического процесса в печени и наблюдается при остром инфекционном гепатите (90100 %), токсическом гепатите, обтурационной желтухе, постгепатитном периоде (30 % больных до 6 мес.), хроническом гепатите и холангите, хроническом холецистите, циррозе печени, сепсисе, малярии.

Определение общего холестерина

В норме содержание общего холестерина составляет 3,63-8,03 ммоль/л.

Повышение общего холестерина наблюдается при заболеваниях печени, сопровождающихся застоем желчи в печени (механическая желтуха, холестатический гепатит, злокачественная опухоль поджелудочной железы).

Снижение общего холестерина наблюдается при циррозе печени, печеночноклеточной недостаточности, злокачественной опухоли печени, после создания портокавального анастомоза.

Определение -липопротеидов

В норме содержание -липопротеидов составляет 3,0-4,5 г/л.

Повышение -липопротеидов характерно для острого гепатита.

Снижение -липопротеидов наблюдается при тяжелом и длительном голодании.

Определение билирубина

Определение билирубина в сыворотке крови проводят с помощью реакция Ван ден Берга. Из сыворотки крови осаждают ее белки, центрифугируют и отсасывают прозрачную жидкость. К полученной прозрачной жидкости (сыворотке) добавляют 1/4 часть объема диазореактива (1 г сульфаниловой кислоты и 15 мл НС1 в 1 л дистиллированной воды + 0,5 % натрия нитрита 0,75 мл). При наличии билирубина раствор окрашивается в вишнево-красный цвет.

Если окрашивание получают без осаждения белков (в нативной сыворотке крови), то реакция называется прямой быстрой; если слабое окрашивание через 10-15 мин переходит в ярко-красный цвет, то реакция прямая двухфазная; если нативная сыворотка после прибавления реактива сначала остается бесцветной, а покраснение наступает через 10-15 мин, реакция называется прямой замедленной; если розовое окрашивание наступает только после осаждения белков сыворотки, то реакция называется непрямой.

В норме содержание билирубина составляет:

–общего – 8,5-20,5 мкмоль/л,

–прямого (связанного) – 2,2-5,1 мкмоль/л,

–непрямого (свободного) – 6,3-15,4 мкмоль/л.

Повышение общего билирубина наблюдается при повреждении клеток печени воспалительного, токсического и неопластического происхождения; закупорке вне- и внутрипеченочных протоков (механические желтухи); гемолитических состояниях; физиологической желтухе новорожденных.

Повышение прямого (связанного) билирубина происходит при повреждении клеток печени (гепатиты и циррозы); обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков; холестазе; абсцессе печени; желтухе беременных.

Повышение непрямого (несвязанного) билирубина наблюдается при инфекционном гепатите; гемолитических состояниях (гемолитическая анемия); хроническом гепатите и циррозе.

Желчные пигменты в моче

Желчные пигменты в моче отражают функциональное состояние печени; в моче определяется билирубин и уробилиногеновые тела.

Нормальная моча содержит минимальное количество только прямого били-

рубина (непрямой не может пройти через здоровый почечный фильтр). Уробилиногеновые тела являются производными билирубина и представляют

собой в основном уробилиноген и стеркобилиноген. Нормальная моча содержит следы стеркобилина, которые не обнаруживаются обычными качественными пробами.

Увеличение количесиважелчных пигментов в моче – ранний и чувствитель-

ный признак функциональной недостаточности печени.

Билирубинурия появляется при увеличении содержания прямого билирубина

вкрови выше 0,01-0,02 г/л ("почечный порог билирубина"): паренхиматозная желтуха (острый вирусный, токсический, токсико-аллергический гепатит, цирроз – уменьшается функциональная способность гепатоцитов, в результате чего возникает замедление желчеоттока с последующим образованием желчных тромбов и развитием холестаза, что ведет к извращенному направлению желчевыделения, т. е. желчь выделяется в синусоиды и в кровь); подпеченочная желтуха (нарушение проходимости внепеченочных желчевыводящих протоков вследствие воспаления, неполной закупорки камнем, опухолью, рубцовой деформацией, что является первичной причиной холестаза с последующим извращенным выделением желчи

вкровь).