Материал: пвм

Уточнения нижней границы печени.

Определения свойств печени: поверхность, консистенцию, болезненность, патологические образования, форму края.

Пальпации желчного пузыря (величина, консистенция, болезненность). Определения болевых точек.

Пальпация печени проводится по общим правилам пальпации органов брюшной полости: вначале проводят поверхностная ориентировочная пальпация живота, а затем глубокая скользящая пальпация печени по Образцову-Стражеско.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику выполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Важную роль при пальпации печени играет связь движение печени с фазами дыхания.

Методика пальпации печени (рис.4.28.):

1-й момент (постановка руки) – врач садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот (четыре пальца пальпируемой руки располагались перпендикулярно предполагаемому краю печени или реберной дуги) в области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, а левой рукой фиксируют (охватывают) нижний отдел грудной клетки (четыре пальца располагает сзади, а большой палец – спереди на реберной дуге) (рис.4.28). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу.

2-й момент (сбор складки) – пальцы врача собирают кожную складку по направлению к пупку (за пальцами);

3-й момент (проникновение) – используя дыхательные движения больного, на выдохе врач погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость (в зависимости от степени расслабления мышц брюшной стенки погружение осуществляют в 2-3 приема);

4-й момент (скольжение) – просят больного сделать глубокий вдох, во время которого нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной.

Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1-2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Рис. 4.28. Пальпация печени: а – обычная; б – толчкообразная.

Пальпируя печень по всему подреберью (по передней аксилярной, среднеключичной и передней срединной линиям), составляют достоверное представление о крае печени, ее поверхности, консистенции, болезненности.

При наличии асцита пальпация печени затруднена, поэтому в этих случаях применяют так называемую баллотирующую пальпацию. Для этого руку кладут на живот ниже реберной дуги и совершают легкие толчки кончиками пальцев, подвигая руку снизу вверх пока не обнаружится плотное тело – печень. Печень при асците как бы "плавает в жидкости" – при толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень не пальпируется или пальпируется по линиям l.axillaris anterior dextra и l.medioclavicularis dextra у края реберной дуги, по l.mediana anterior на 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком; эластичная, с гладкой поверхностью и ровным закругленным краем, безболезненная.

Пальпация печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении (смещение границ печени см. выше «Перкуссия печени»).

Диагностическое значение изменения свойств печени:

Размеры:

а) увеличение (острый и хронический гепатит, застойное явление в печени, острая правожелудочковая недостаточность – быстрое увеличение, цирроз печени в начальной стадии, опухоль печени, паразитарные поражения печени);

б) уменьшение (цирроз печени в конечной стадии вследствие атрофии паренхимы и ее сморщивания);

в) неравномерное увеличение (опухоль, эхинококкоз; увеличение левой доли при циррозе печени).

Поверхность:

а) гладкая (острый и хронический гепатит, застойное явление в печени); б) бугристая (рак печени, метастатическое поражение печени, эхинококкоз).

Край печени:

а) острый (цирроз печени); б) закругленный (гепатит, цирроз, застойное явление в печени );

в) неровный (рак печени, цирроз печени).

Плотность печени:

а) эластичная (норма, гепатит, застойное явление); б) твердая (цирроз печени), "деревянистая" или "каменистая" печень (рак пе-

чени).

Болезненность:

а) безболезненная (норма, цирроз, начальная стадия рака печени); б) болезненная (гепатит, конечная стадия рака печени, застойные явления в

печени, острая правожелудочковая недостаточность).

Смещение границ печеночной тупости

Одновременное смещение нижней и верхней границы печени вниз говорит об опущении печени. Смещение только нижней ее границы свидетельствует об увеличени печени. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение только нижней границы печени вверх может быть вызвано умень-

шением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ). Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бы-

вает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по внепеченочным причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое – эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого обуславливает кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее долей (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, бо-

лезненная при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, остром застое крови на почве сердечной не-

достаточности. Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края

отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно выраженная плотность печени («деревянистая», «каменистая») наблюдается при раке печени. Уплотнение края печени отмечается при гепатитах, а в сочетании с бугристой поверхностью – при циррозе. Болезненность печени наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

4.2.3.4. ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции – в точке Кера (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени. В норме желчный пузырь не пальпируется.

Причины и диагностическое значение изменение желчного пузыря:

а) увеличенный с гладкой поверхностью (острый холецистит); б) увеличенный с бугристой поверхностью (желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, эхинококкоз); в) увеличенный, твердый (рак желчного пузыря).

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела пальпируется в случае обтурации выхода из пузыря ( камнем; водянкой желчного пузыря); или сдавлении общего желчного протока (рак головки поджелудочной железы) – симптом Курвуазье–Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса.

Симптомы, позволяющие выявить изменения желчного пузыря:

–симптом Курвуазье – пальпация увеличенного напряженного безболезненного желчного пузыря в сочетании с желтухой наблюдается при закупорке общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы или в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

–симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации области правого подреберья (особенно глубокой);

–симптом Кера – болезненность во время пальпации правого подреберья при вдохе;

–симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

–симптом Ортнера – болезненность при легком поколачивании по краю правой реберной дуги (этот симптом проверяют, сравнивая его с обеих сторон) свидетельствует о воспалительном поражении желчного пузыря.

–симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря);

–симптом Василенко – резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха;

–симптом Образцова — Мерфи – после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль.

Эти симптомы, за исключением симптома Курвуазье, характерны для холецистита (острого или обострения хронического).

Болевые точки при заболевании печени и желчевыводящих путей показаны на рисунке 4.29

Рис. 4.29. Проекция болезненных точек при заболевании печени и жел-

чевыводящих путей: 1 – эпигастральная область, 2 – точка проекции желчного пузыря, 3 – точка Мюсси (симптом Георгиевского), 4 – надплечные точки, 5 – холецистопанкреатическая точка, 6 – передний край ХI ребра справа, 7 – нижний угол лопатки (чаще справа), 8 – область VIII-ХI грудных позвонков.

Перкуторно желчный пузырь, как правило, не определяется. Это возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

4.2.3.5. ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Перкуссию селезенки проводят для определения ее размеров с помощью тихой перкуссии. Положение больного: стоя с вытянутыми вперед руками или лежа на правом боку (левая рука согнута в локтевом суставе и свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая рука — под головой; правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах).

Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 4.30, а) располагают по средней подмышечной линии в VI–VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.