Материал: пвм

Кожные покровы: бледность ("грязный белый цвет") характерен для хронического гепатита; субиктеричность (желтушный оттенок) наблюдается у больных с застойной печенью при нарушении кровообращения; желто-лимонный оттенок (flavinicterus) характерен для гемолитической желтухи при малярии, отравлении гемолитическими ядами; желто-оранжевый оттенок (rubicterus), сопровождающийся кожным зудом, характерен для паренхиматозной желтухи при вирусном гепатите (болезнь Боткина); желто-зеленый оттенок кожи (verdinicterus) с выраженным кожным зудом типичен для механической желтухи при остром калькулезном холецистите, желчнокаменной болезни, опухоли головки поджелудочной железы; при длительном течении механической желтухи кожа приобрета-

ет черновато-бронзовый оттенок (melasicterus). Желтушный цвет кожных покро-

вов и слизистых обусловлен различными нарушениями пигментного обмена (в частности билирубина).

Расчесы на коже, как правило, сопровождают желтушный синдром при механической, реже паренхиматозной желтухе; вызваны упорным кожным зудом, обусловленным раздражением нервных окончаний кожи желчными кислотами при развитии холестаза.

Геморрагический синдром в виде петехий, синяков, кровоизлияний, кровотечений обусловлен нарушением свертывающей системы крови, повышенной проницаемостью сосудистых стенок, наблюдается при циррозе печени, эхинококкозе, опухоли печени. "Печеночные ладони" (гиперемия тенара и гипотенара),

"печеночный язык" (малиновый) и "сосудистые звездочки" (телеангиоэктазии) –

кожные симптомы, обусловленные расширением подкожных сосудов под влиянием избыточного количества эстрогенов в крови. Местная пигментация кожи в области правого подреберья указывает на длительное применение грелок при хроническом холецистите. Ксантоматоз (отложение холестерина под кожей в виде белесовато-желтых пятнышек) и ксантелазмы (отложение холестерина в коже век) отражают нарушение липидного обмена, в первую очередь, холестеринового.

Инфантильность (недоразвитие вторичных половых признаков) наблюдается при хронических заболеваниях печени, развивающихся в детском или юношеском возрасте и обусловлена нарушением синтеза стероидных гормонов. Гинекомастия у мужчин и нарушение роста волос на лице обусловлены влиянием избыточного количества эстрогенов в крови при циррозе печени.

"Барабанные палочки" (булавовидное расширение ногтевых фаланг) и "ногти Гиппократа" (в виде часовых стекол – выпуклые, твердые, полированные) наблюдаются при циррозе (чаще билиарном) печени и обусловлены разрастанием надкостницы ногтевых фаланг в условиях хронической гипоксии. Белые ногти при хроническом заболевании печени обусловлены нарушением обмена и накопления эстрогенов и серотонина.

Ангулярный стоматит (воспаление слизистой и кожи у края рта) обусловлен гиповитаминозом витаминов группы В при хроническом заболевании печени.

Асцит (скопление жидкости в брюшной полости в виде равномерно увеличенного живота, иногда отвислого, различных размеров, со сглаженным или выпяченным пупком, истонченной кожей, изменчивого по форме при изменении по-

ложения тела больного) характерен для цирроза печени, чаще портального. Развитие асцита обусловлено повышением давления в системе воротной вены (портальной гипертензией), повышением проницаемости и ломкостью сосудов, снижением онкотического давления. Неравномерное увеличение живота чаще обусловлено увеличением печени или отдельно ее долей (опухоли, абсцессы, эхинококкоз).

"Голова Медузы" (caput Medusae) – расширение подкожных вен передней брюшной стенки в области пупка в результате портальной гипертензии и развитие порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов:

–v.portae-v.cava superior (нижняя треть пищевода),

–v.portae-v.cava inferior (геморроидальное сплетение),

–v.cava inferior-v.cava superior (передняя и боковая поверхность брюшной стенки).

Эпигастральная пульсация (собственная) обусловлена различным кровенаполнением печени в систолу и диастолу, которая часто наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца.

4.2.3.2. ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

Пальпаторно определить размеры печени не представляется возможным. Если печень выходит за пределы реберной дуги, это еще не означает, что она увеличена, так как это может быть обусловлено опущением печени. Поэтому пальпация печени обязательно должна сопровождаться ее перкуссией.

Перкуссию печени проводят с целью определения границ и размеров печени, используя различия в звуках, полученных при перкуссии различных по плотности органов и тканей. Печень, как плотный орган, лишенный воздуха, перкуторно дает тупой звук, а окружающие ее легкое (сверху), желудок и кишечник (снизу) – соответственно легочный и тимпанический звуки. Учитывая, что верхний край печени скрыт в глубине грудной клетки под правым легким, различают границы относительной и абсолютной тупости печени. Верхняя граница относительно тупости печени соответствует верхнему краю печени, прикрытому краем правого легкого, а абсолютной тупости – верхнему краю печени, непосредственно прилегающему к грудной и брюшной стенке. Нижняя граница печени соответствует нижнему краю самой печени.

В клинической практике границы абсолютной тупости (верхнюю и нижнюю) определяют двумя способами: 1) по методу В.Х. Василенко с определением нижней границы абсолютной тупости печени по методу Образцова-Стражеско и 2) перкуссия печени по Курлову. В обоих случаях перкуссию печени проводят в положении больного лежа, используя тихую перкуссию.

Перкуссия печени по методу В.Х. Василенко

Данная перкуссия предполагает определение верхней и нижней границы аб-

солютной тупости печени (рис.4.25). Верхняя граница абсолютной тупости со-

ответствует положению нижнего края правого легкого и определяется по общим правилам топографической перкуссии, используя тихую перкуссию. Так, верх-

нюю границу печени определяют по общепринятым условным линиям грудной клетки, перкутируя сверху вниз до появления тупого звука над печенью и по каждой линии делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку.

В норме верхняя граница абсолютной тупости печени расположена:

–l.parasternalis dextra – по верхнему краю VI ребра;

–l.medioclavicularis dextra – VI ребро;

–l.axillaris anterior dextra – VII ребро.

Нижнюю границу абсолютной тупости печени определяют по методу Об- разцова-Стражеско: перкуссию проводят справа налево по l.axillaris anterior dextra, l.medioclavicularis dextra, l.parasternalis dextra, l. mediana anterior и l. parasternalis sinistra. Палец-плессиметр располагают параллельно и ниже (ниже уровня пупка) предполагаемой границы нижнего края печени и перкутируют по направлению от уровня пупка вверх до появления границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой и делают отметки по краю пальца-плессиметра, обращенного к более громкому тимпаническому звуку. Для определения нижней границы печени слева палец-плессиметр ставят перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (пространство Траубе) в тупой.

Рис. 4.25. Схема перкуссии печени при определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В.X. Василенко, А. Л. Гре-

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени у больного с нормо-

стенической формой грудной клетки проходит:

–правая передняя подмышечная линия (l.axillaris anterior dextra) – по X ребру,

–правая срединно-ключичная линия (l.medioclavicularis dextra) – по нижнему краю правой реберной дуги,

–правая окологрудинная линия ( l.parasternalis dextra )– на 2 см ниже края правой реберной дуги,

–передняя срединная линия (l. mediana anterior ) – на 3-6 см ниже мечевидного отростка (на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком),

–левая окологрудинная линия l. parasternalis sinistra – по левому краю реберной дуги.

Перкуссия печени по методу Курлова

Размеры печени по методу М.Г. Курлова предполагает определение верхней и нижней границ абсолютной тупости печени (рис.4.26-4.27). Вначале перкутируют сверху вниз по правой среднеключичной линии до печеночной тупости и ставят 1-ю точку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Затем этого по той же линии перкутируют, снизу от уровня пупка вверх до появления тупого звука (2-я точка). Третью точку находят, опустив перпендикуляр из 2-й точки на переднюю срединную линию (у основания мечевидного отро-

стка). Далее перкутируют по передней срединной линии от пупка вверх до притупления (4-я точка). Наконец, определяют размеры левой доли печени, для чего перкутируют по левой реберной дуге по направлению к 3-й точке до изменения тимпанического звука на тупой (5-я точка).

Рис. 4.26. Перкуссия печени по Курлову: определение границ абсолютной тупости: б, в — верхней и нижней по срединно-ключичной линии; г, д — нижней и верхней по срединной линии; е —нижней по левой реберной дуге.

Рис. 4.26. Схема перкуссии печени (по М.Г.Курлову): 1-я точка – перкутируют сверху вниз по правой срединно-ключичной линии до печеночной тупости; 2-я точка – перкутируют по той же линии, но снизу от уровня пупка вверх до появления печеночной тупости; 3-я точка – проводится перпендикуляр из 1-й точки на переднюю срединную линию (у основания мечевидного отростка); 4-я точка – перкутируют по передней срединной линии от пупка вверх навстречу 3-й точке; 5-я точка – перкутируют по левой реберной дуге навстречу 3-й точке до появления тупого печеночного звука.

Размеры печени по Курлову в норме составляют: 9 х 8 х 7±1-2 см, где

9±1-2 см – расстояние между 1-й и 2-й точками (размер правой доли печени) , 8±1-2 см – расстояние между 3-й и 4-й точками (размер печени средней части печени), 7±1-2 см – расстояние между 3-й и 5-й точками (размер левой доли печени).

Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, типа конституции человека, но это относится к ее положению по передней срединной линии. У лиц с астенической конституцией нижний край печени располагается несколько ниже, а лиц с гиперстенической – выше, чем у нормостеников. Смещение нижнего края печени вниз на 1-1,5 см отмечается в вертикальном положении больного.

При увеличении печени положение ее нижнего края измеряется в сантиметрах книзу от реберной дуги и мечевидного отростка.

Определение перкуторно границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако, смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Только при эхинококке и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. Смещение

кверху нижней границы печени свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может наблюдаться при метеоризме, асците, оттесняющих печень вверх. Чаще всего отмечается увеличение печени книзу в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.).

Внезапное появление тимпанита в области, где обычно выслушивается тупой звук над печенью (исчезновение печеночной тупости) наблюдается при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с выхождением газа в брюшную полость.

Изменения границ печени могут быть обусловлены изменениями самой печени или положения диафрагмы вследствие патологии грудной или брюшной полости.

Диагностическое значение изменения границ печени

Изменение общих границ печени:

а) смещение верхней границы вверх, а нижней вниз (эхинококкоз печени, опухоль больших размеров, абсцесс печени);

б) смещение нижнего края печени вниз (гепатит, острая правожелудочковая недостаточность);

в) смещение нижнего края печени вверх (атрофическая стадия цирроза печени).

Изменение верхней границы печени:

– смещение вверх:

а) сморщивание (ателектаз) правого легкого или уплотнение правого легкого (пневмония, рак, правосторонний гидроторакс);

б) поддиафрагмальный абсцесс, метеоризм, пневмоперитонеум, асцит, опухоль брюшной полости, беременность;

– смещение вниз:

а) низкое стояние диафрагмы; б) эмфизема легких, правосторонний пневмоторакс; в) энтероптоз.

Изменение нижней границы печени:

– смещение вверх:

а) высокое стояние диафрагмы (метеоризм, асцит, опухоли брюшной полости, беременность);

б) изменение печени (цирроз печени);

– смещение вниз:

а) изменение печени (гепатиты, застойная печень, острая печеночная недостаточность);

б) у лиц астенического типа конституции.

4.2.3.3. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Пальпацию печени проводят после перкуторного определения ее границы, что позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.

Пальпацию печени проводят с целью: