Материал: пвм
пробирках, в которых состоялась под действием сока ферментация крахмала, обнаруживают красно-синюю, красно-желтую и желтую окраску, а в пробирках с нерасщепленным крахмалом – синюю окраску. Активность фермента выражается в единицах. За единицу принимается количество фермента, способного расщепить 1 мг крахмала за 30 минут. Для определения амлазной активности дуоденального содержимого отмечается граница, когда синяя окраска переходит в сине-красный цвет. Содержание амилазы в дуоденальном содержимом у здоровых лиц колеблется в среднем в пределах 248-256 единиц. В фазе обострения рецидивного хронического панкреатита повышается концентрация панкреатических ферментов.
Определение липазы. Среди многих методов определения липазы наиболее точным и простым есть метод Карно и Мобано, основанный на расщеплении свиного жира липазой. В норме граница активности липазы определяется в пробирках, где разведение дуоденального сока было в пределах 1024-2048. При обострении хронического панкреатита концентрация липазы увеличивается.
Определение трипсина. Для определения трипсина в дуоденальном содержимом используют способ Метта, основанный на определении количества нерастворенного белка под влиянием трипсина. Стеклянные трубочки диаметром 2 мм заполняют белком куриного яйца, подвергают кипячению и разрезают на частицы длиной 1 см. В пробирку с дуоденальным содержимым помещают две трубочки. Пробирку ставят в термостат на 10 часов, после чего с помощью линейки определяют количество миллиметров содержимого трубочек (с обеих концов), которая подверглась перевариванию. Определяют среднюю величину. В норме она равняется 7 мм.
4.1.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндоскопические методы исследования желудка и двенадцатиперстной
кишки
Разработка и широкое внедрение в клиническую практику современных эндоскопических методов исследования значительно расширили диагностические и лечебные возможности в гастроэнтерологии.
Физические основы эндоскопических методов исследования. Большинство современных эндоскопов созданы на основе волоконной оптики. Высокая точность разрешает определять их широкое клиническое применение. Принцип передачи света по волоконному световоду диаметром несколько десятков микрон заключается в его полном внутреннем отображении. Луч света, попадая на конец длинного волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и целиком выходит на противоположном конце. Светопередача осуществляется при любом изгибе волокна. Для того, чтобы исключить потери света и улучшить его отражение от стенок, каждое волокно покрывают слоем стекла с низким показателем преломления. Отдельное волокно передает изображение одной точки объекта. Волокна собирают в жгуты, из них формируют волоконно-оптическую систему эндоскопа, которую покрывают защитной оболочкой и размещают внутри гибкого тубуса. Фиброскопы должны быть гибкими, подвижными, с
управляемым дистальным концом, хорошо передавать свет (яркое освещение объекта) и давать цветное изображение.
Строение фиброскопа. Фиброскоп состоит из управляемой дистальной головки, гибкой средней части, проксимально расположенных систем управления
иокуляра, гибкого шнура-световода для передачи света от источника до фиброскопа. На дистальной части (головке) эндоскопа располагаются: конечное окно световода, объектив, отверстия каналов для введения инструментов, аспирации жидкости и инсуфляции воздуха. Расположение оптики может быть боковым, скошеным и торцевым. Подвижность дистального конца эндоскопа и управляемое перемещение его в одной из двух плоскостей обеспечивают прицельный осмотр и биопсию. Руководить эндоскопом можно одной рукой, освобождая другую для проведения манипуляций.
Вданное время эндоскопия вышла далеко за рамки «осмотра», понятие «эндоскопия» стало значительно шире. Это связано не только с возрастающими техническими возможностями эндоскопов, но и, в равной степени, с созданием специального инструментария: разнообразных щипцов для биопсии, цитологических щеток, захватов, ножниц, трубок-катетеров, кюреток, игл, петель, диатермических электродов и резцов, с помощью которых можно выполнять разнообразные диагностические и лечебные вмешательства.
Спомощью эндоскопического метода можно выявить гастрит, эрозии, острые
ихронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли. Эндоскопические методы исследования толстого кишечника (ирригоскопия,
ретроманоскопия) изучаются на кафедрах хирургического профиля.
Диагностические критерии эндоскопического исследования
Хронический атрофический гастрит. Слизистая желудка - бледно-розовая,
тусклая, в антральном отделе – с желтушным оттенком. Складки желудка не выражены (0,5-0,7 мм по высоте). Слизистая желудка истончена, визуализируется сосудистое русло.
Хронический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией. Слизи-
стая желудка розовая, блестящая. Складки желудка выражены, часто гипертрофированные (высота складки 1,0-1,5 см), широкие (1,0х1,5 см). Желудок натощак содержит повышенное (50-100 мл) количество желудочного сока. Слизистая розетки кардии чаще всего гиперемирована, отечна.
Эрозии. Эрозии и острые язвы по частоте развития занимают первое место среди разнообразных патологических процессов, происходящих в слизистой оболочке желудка. Эндоскопически можно выделить три основные формы эрозии желудка, имеющих характерные патоморфологические признаки: поверхностные (плоские); геморрагические; воспалительно-гиперпластические.
Поверхностная эрозия – плоские дефекты слизистой оболочки разной величины и формы, чистые или покрытые фибринозным налетом, края их обычно невысокие, слизистая оболочка в зоне эрозии гиперемирована, отечна, чаще в виде небольшого узкого ободка, реже – с большим широким овалом. В первом случае ограничивается покровным эпителием без привлечения стромы слизистой оболочки, а во втором – изязвляется и строма, поэтому воспалительно-отечные изменения более выраженные.
Геморрагические эрозии разнообразные не только по форме и величине, но и по глубине поражения слизистой оболочки (от поверхностных до углубленных), покрытые кровью или геморрагическим налетом. Слизистая оболочка вокруг эрозии бледная, немного отечная, нередко покрыта слоем красной крови, кровянистой слизи или налетом.
Воспалительно-гиперпластическая эрозия имеет вид полипоподобных обра-
зований на слизистой оболочке с центральным дефектом овальной или округлой формы. Часто эти эрозии располагаются на вершинах складок, причем большей частью при растяжении желудка воздухом складки целиком расправляются, а полипоподобные возвышения остаются. Слизистая оболочка в зоне эрозий может быть умеренно-отекшей, гиперемированой или почти не измененной. Размеры воспалительно-гиперпластических эрозий разные: от мелких (0,2-0,4см) до больших (0,8-1,5см) образований. В формировании этих эрозий ведущая роль принадлежит изменениям со стороны сосудистого и соединительно-тканного аппарата слизистой оболочки и подслизистого слоя. Это приводит к выраженному отеку и пропитыванию фибрином слизистой оболочки в зоне эрозии, в результате чего эрозия будто взрывается в просвет желудка на отечно-воспалительной основе.
Острая язва. Причины появления острых язв гастродуоденальной системы разные. Их условно можно разделить на три большие группы:
связанные с приемом некоторых лекарственных препаратов; развивающиеся в состоянии стресса; сопутствующие некоторым острым и хроническим заболеваниям.
Важное обстоятельство, в связи с которым острым язвам уделяют особое внимание, это частое осложнение в виде профузноюго кровотечения, которое возникает почти у трети больных. При эндоскопическом исследовании нередко тяжело отличить острую язву от хронической, находяшейся в фазе обострения. Обычно острые язвы небольших размеров (0,5-1,0 см в диаметре), форма их округлая, крае ровные, отечные, дно неглубокое, часто с геморрагическим налетом. Для острых язв характерна их множественность (в отличие от хронических), нередко наблюдается соединение острых язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Хроническая язва. Хроническая язва является местным и наиболее важным признаком хронического рецидивирующего заболевания организма в целом - язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Локализация хронической язвы в желудке разная. Более часто она встречается на малой кривизне (45-50 %), пилорическом и препилорическом отделах (38-45 %), реже - в верхнем отделе желудка (8-10 %), передней и задней стенках тела желудка (3-5 %) и очень редко - в области дна и большой кривизны желудка (0,1-2 %). В большинстве случаев хроническая язва желудка одиночная, и только в 10-20 % случаев наблюдаются множественные язвы. Большая часть множественных язв по локализации не отличаются от одиночных.
При визуализации язвы желудка размером более 1 см следует рассматривать возможность ее малигнизации. Поэтому в данном случае всегда необходима биопсия краев язвы (минимум 4 биоптата).
4.1.5.2. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
Показанием к проведению ультразвукового исследования (УЗИ) поджелудочной железы является пальпаторная болезненность в области ее проекции или пальпация опухолевидного образования в эпигастральной области или левом подреберье. При остром и рецидивирующем хроническом панкреатите показано повторное УЗИ с целью своевременного выявления осложнений, а также верификации обратного развития процесса. Ультразвуковое исследование рекомендуется во всех случаях подозрения на кисту, абсцесс, гематому, рак поджелудочной железы.
Основными критериями оценки поджелудочной железы с помощью УЗИ яв-
ляются ее форма, размеры, контур и эхоструктура; вспомогательными - расстояние от аорты до дорзальной поверхности печени, состояние основных окружающих кровеносных сосудов и прилегающих органов, а также диаметр и состояние вирсунгового протока.
Различают диффузное и сегментарное увеличение поджелудочной железы. Диффузное увеличение встречается большей частью при остром и хроническом панкреатите, что обусловлено отеком железы. Сегментарное увеличение встречается при локальном воспалении, а чаще - при кисте, гематоме и злокачественном новообразовании.
Основные эхографические признаки рака поджелудочной железы: сегментар-
ное увеличение размера органа, изменение его структуры и контура, которая встречается в 94 % случаев. Эхографически выявляются образование от 2 см и более в диаметре.
Контур поджелудочной железы при раке неровный за счет выпячивания опухоли. В 23-32 % случаев отмечается инфильтрация раковой опухоли в окружающие органы и ткани, которая приводит к изменению формы и контура поджелудочной железы.
Эхоструктура поджелудочной железы при наличии рака достоверно отличается от нормальной. В большинстве случаев очаг раковой опухоли характеризуется бедной эхоструктурой с мелкими, неравномерно распределенными эхосигналами. В ряде случаев отмечается усиленная диффузная или гетерогенная эхоструктура. Встречаются очаги с усилением эхоструктуры в центре и ослаблением по периферии и наоборот.
Косвенные признаки рака поджелудочной железы: пристеночное расширение вирсунгова протока. При инфильтрации опухоли в окружающую клетчатку железа перестает перемещаться при акте дыхания.
В распознавании рака поджелудочной железы, особенно на ранней стадии, ультразвуковое исследование имеет ограниченное значение. Эхографически раковая опухоль, которая определяется лишь в случаях довольно больших ее размеров, как правило, уже неоперабельна. Несмотря на ограниченные возможности ультразвуковой диагностики патологии поджелудочной железы, это исследование должно быть первым из дополнительных методов исследования при подозрении на ее патологию.
4.1.5.3.Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование остается одним из основных методов диагностики патологии желудочно-кишечного тракта.
При наличии рака пищевода контрастная суспензия задерживается над определенным местом пищевода и проходит дальше тонким ручьем. В этом же месте отмечается неровность рельефа слизистой оболочки, слияние или сглаженность контуров ее складок.
При хроническом гастрите с нормальной или повышенной секрецией отмечается утолщение складок, повышенный мышечный тонус, усиленная перистальтика привратника. Складки слизистой оболочки желудка ригидные, имеют неправильное направление, рельеф ее грубозернистый. Эти изменения преимущественно локализованы в привратнике и двенадцатиперстной кишке (гастродуоденит, пилородуоденит).
При язвенной болезни диагноз базируется на выявлении характерных морфологических и функциональных изменений, в частности нарушения двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (спазм).
Главным рентгенологическим признаком является «ниша» (выпячивание контура желудка), образованная вследствие задержки контрастной массы в язвенном углублении. Язвенная «ниша» имеет вид темного пятна различной формы, которая обычно располагается на передней и задней поверхностях малой кривизны желудка, луковице двенадцатиперстной кишки.
Среди косвенных функциональных признаков язвенной болезни характерен симптом «указательного пальца»: на стороне, противоположной локализации язв, возникает глубокая борозда вследствие спастическогоного сокращения мышечной оболочки. Это втягивание разделяет желудок на две половины – двухполостной желудок. Деформации подвергается и двенадцатиперстная кишка при спазмах и спайках (симптом «мотылька», «трехлистника»).
4.2.ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
4.2.1.АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Печень – самая большая (около 1,5 кг) железа пищеварительной системы, расположенный в правом подреберье. Состоит печень из четырех долей (правая, левая, квадратная и хвостовая), покрыта глиссоновой капсулой; фиксируется связочным аппаратом (lig. coronarium, lig. suspensorium) и внутрибрюшным давлением. На нижней поверхности печени расположены две небольшие дольки (квадратная и хвостовая) и ворота печени – место входа и выхода сосудов: a.hepatica, v.portae, ductus hepaticus (рис.4.23).