Материал: пвм

часть состоит на 1/3 из остатков принятой пищи, 1/3 – из отделяемого желудочнокишечного тракта и 1/3 – из микробов (95 % из них мертвые).

Изучение состава кала является важным методом в диагностике заболеваний органов пищеварения без специальной подготовки больного. За 2-3 дня до исследования больному рекомендуют избегать приема лекарственных препаратов, которые изменяют характер кала (слабительное, вяжущее, препараты железа и висмута). При подготовке больного для исследования на скрытую кровь за 2-3 дня исключают из рациона мясо, рыбу, зеленые растения. Наиболее информативный анализ свежевыделенного кала.

Анализ кала включает макроскопическое, химическое, микроскопическое и бактериологическое исследования.

Макроскопическое исследование

Макроскопическое исследование кала состоит из определения количества, формы, консистенции, цвета, запаха, наличия видимых на глаз остатков переваренной пищи, патологических примесей, паразитов.

Количество. Суточное количество кала у здорового человека составляет в среднем 120-250 гр. Частота актов дефекации 1-2 раза в сутки. Увеличение или уменьшение количества кала зависит от количества принятой пищи и, особенно, ее характера. При употреблении пищи, которая легко усваивается (яйца, мясо), количество кала уменьшается. При употреблении большого количества растительной пищи, богатой клетчаткой, количество кала увеличивается.

Форма и консистенция кала большей частью зависят от количества содержащейся в нем воды. Форма кала в норме цилиндрическая, колбасообразная. При продолжительных запорах кал становится очень плотным, в виде шариков («овечий кал»). При усиленной перистальтике, ферментативной недостаточном, нарушении процессов всасывании кал становится кашицеобразным, жидким.

Цвет. У здорового человека цвет кала коричневый (за счет присутствия стеркобилина). Цвет кала изменяется в зависимости от характера пищи: при употреблении молочной пищи – кал светло-коричневый, желтый; растительной – зеленоватый; употреблении свеклы – красноватый, черной смородины, черники, кровяной колбасы, кофе – темно-коричневый.

При патологии: обтурация желчных путей кал обесцвечивается и становится серовато-белым; угнетении кишечной флоры антибиотиками –золотисто-желтым; кровотечении из желудка или двенадцатиперстной кишки – «дегтеобразный» (мелена). Примесь к калу красной крови указывает на кровотечение из прямой или сигмовидной кишки, геморроидальных узлов.

Запах. Запах кала обусловлен присутствием продуктов распада белков (индол, скатол), поэтому белковая пища, по сравнению с растительной, дает более резкий запах кала. Зловонный запах кала имеет место при гнилостных процессах (гнилостная диспепсия, распад опухоли); кисловатый, обусловленный присутствием масляной, уксусной кислоты – бродильных процессах в кишечнике.. Кал, который выделяется при голодании, почти лишен запаха. Запах может усиливаться или уменьшаться в зависимости от продолжительности пребывания кала в кишечнике: при запорах кал почти лишен запаха, а при

поносах – более резкий. В протоколе анализа кала запах отмечают только в тех случаях, когда он резко отличается от обычного.

Слизь в нормальном кале может быть в виде тонкого, малозаметного блестящего налета, а в виде отдельных тяжей указывает на воспаление слизистой оболочки толстого кишечника (слизь, обволакивающая кал – признак колита). Слизь на последней порции кала указывает на воспаление прямой кишки.

Примесь гноя в кале обусловлена наличием язвенно-некротического процесса толстого кишечника (тяжелая форма дизентерии, язвенный колит, рак прямой или сигмовидной кишки).

Для выявления в кале скрытой крови (цвет кала не изменен), используют бензидиновую пробу.

Химическое исследование

Целью химического исследования кала: определение реакции на стеркобилин, билирубин и белок.

Определение реакции кала (норма рН кала 6,0-8,0). При процессах брожения происходит сдвиг рН в кислую сторону (углеводная пища), а усилении процессов гниения – в щелочную сторону (преимущество белковой пищи).

Определение стеркобилина. В норме реакция кала на стеркобилин положительная. Нормальное содержимое стеркобилина в суточном количестве кала колеблется в пределах 200-600 мг %. Качественную реакцию на стеркобилин делают в тех случаях, когда кал обесцвечен. Полное отсутствие стеркобилина в кале (ахоличный кал) имеет место при обтурации желчного протока (желчнокаменная болезнь, опухоль), а также в тяжелых случаях вирусного гепатита. Повышение стеркобилина наблюдается при усиленном гемолизе эритроцитов (гемолитическая

анемия, В 12-дефицитная анемия).

Определение билирубина: в норме билирубин в кале отсутствуюет. Он может быть при энтеритах, дисбактериозах.

Определение белка (метод Трибуле): в норме белок отсутствующий. Наличие растворимого белка в кале свидетельствует о воспалительном процессе в слизистой оболочке кишечника, язвах, сопровождаемых клеточным распадом и кровотечением. Пищевой белок при отсутствии ускоренной перистальтики почти целиком подвергается расщеплению.

Микроскопическое исследование Данные микроскопического исследования могут дать представление о

способности кишечника переваривать белки, жиры и углеводы, состоянии слизистой оболочки (главным образом толстого кишечника), наличии гельминтов и кишечных простейших. Обязательное условие проведения микроскопии – отсутствие синдрома ускоренного испражнения (3-4 раза в сутки).

Цель микроскопического исследования – обнаружение мышечных волокон соединительной ткани, нейтральных жиров, жирных кислот, растительной клетчатки и крахмала.

Мышечные волокна в кале здорового человека не присутствуют. Наличие их (креаторея) свидетельствует о недостаточной функции поджелудочной железы, снижении секреторной функции желудка.

Соединительная ткань. В нормальном кале соединительная ткань не присутствует. Наличие ее в кале свидетельствует о анацидном состоянии желудочной секреции.

Жир, поступивший с пищей в небольшом количестве (не более 10 г), усваивается почти целиком (90-95 %). Выявление большого количества нейтрального жира (стеаторея) является следствием снижения липолитической функции поджелудочной железы.

Жирные кислоты можно обнаружить при нарушении поступления желчи в кишечник или микроскопии ахоличного кала.

Переваренная клетчатка в норме отсутствует. Может определяться при анацидном состоянии.

Крахмал при нормальном пищеварении отсутствует. Присутствие его (амилорея) указывает на недостаточность функции поджелудочной железы.

Элементы слизистой оболочки кишечника: слизь, эритроциты, лейкоциты,

эпителиальные клетки.

Слизь – количество слизи увеличивается при заболеваниях кишечника (колит, дизентерия, язвенные процессы).

Лейкоциты – указывают на воспалительные процессы кишечника (дизентерия, язвенный колит, глистная инвазия и др.).

Эритроциты – появляются в кале при язвенных, воспалительных процессах, распаде опухоли толстого кишечнику Эпителиальные клетки цилиндрического кишечного эпителия появляются при

воспалении слизистой оболочки толстого кишечника.

Исследование кала на простейшие и гельминты

Обязательным условием выявления простейших и гельминтов является изучение свежего кала. Так, простейших кишечника (амебы, лямблии, балантидии и др.) можно обнаружить в кале не позднее 15-20 минут после дефекации, так как вегетативные формы быстро гибнут во внешней среде. Вегетативные формы простейших лучше выявлять в жидких и полужидких испражнениях, используются нативные мазки с раствором Люголя. Отрицательный ответ можно получить после 4-5 кратного исследования с интервалами 2-3 дня.

В кале встречаются яйца таких гельминтов: трематод, или сосальщиков (печеночная двухустка, сибирская двухустка, ланцетовидная двухустка); цестод, или ленточных червей (тенииды, лентец широкий, цепень карликовый); нематод или круглых червей (аскариды, острицы, власоглав, устрица кишечная).

При исследовании кала на гельминты, сначала его осматривают для выявления целых экземпляров паразитов или их фрагментов. Затем фекалии разводят водой 1:10, отдельными порциями помещают в чашки Петри и тщательно осматривают сначала невооруженным глазом, потом с помощью лупы.

Перенос со стр.402-403

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы по данным копрологического исследования.

Уже внешний вид кала, его количество, мазеподобная консистенция, блестящая поверхность указывает на поражение поджелудочной железы. Эти

особенности обусловлены нарушениями процессов всасывания пищи в тонком кишечнике, связанных с ферментативной недостаточностью поджелудочной железы.

Для правильного анализа результатов макро- и микроскопических исследований кала необходимо учитывать пищевой режим. С этой целью разработаны специальные диеты. Наибольшее распространение получила пробная диета Шмидта:

Первый завтрак: 0,5 л молока, 1 некрутое яйцо, 50 мг белого хлеба.

Второй завтрак: 0,5 л слизистого овсяного отвара с 200 мл молока и 10 г вершкового масла.

Обед: 125 г рубленной говядины, слегка поджаренной на 20 мл сливочного масла, 250 г картофельного пюре со 100 г молока.

После обеда: 0,5 л молока, какао или чая с 50 г белого хлеба.

Ужин: 0,5 л слизистого овсяного отвара с 10 г сливочного масла и 250 мл молока, 1-2 яйца, 50 г белого хлеба с маслом.

При хроническом панкреатите наблюдаются характерные изменения кала: большое количество (до 1 литра), кашицеобразный, сероватого цвета, маслянистый, с кислотным запахом, содержит частицы непереваренной пищи. При микроскопическом исследовании кала обнаруживают непереваренные мышечные волокна с сохраненными ядрами и поперечной исчерченностью –

креаторея.

Для выявления небольшого количества жира, жирных кислот применяют крашение мазков кала суданом III. Последний окрашивает жир в красный цвет, а жирные кислоты - в оранжевый. В норме содержимое жира в кале не превышает 10 % от принятого с пищей количества жиров. При хроническом панкреатите с калом выделяется до 60-70 % жира – стеаторея.

Упрактически здоровых лиц крахмальные зерна не обнаруживается.

Убольных со значительными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы в кале оказываются крахмальные зерна (амилорея). При обработке раствором Люголя крахмальные зерна округлой или овальной формы окрашиваются в синий или сине-фиолетовый цвет.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Очень важным в диагностике хронического панкреатита – изучение состояния внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы на основании ферменетативного профиля в крови, моче, дуоденальном содержимом.

Определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче.

Из современных методов исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы важное диагностическое значение имеет определение феномена «отклонения» ферментов.

Пробы на «отклонение» ферментов в кровь основаны на патофизиологических процессах, происходящих при хроническом панкреатите в поджелудочной железе.

Внорме панкреатические ферменты поступают с панкреатическим соком в двенадцатиперстную кишку и в небольшом количестве в кровь. При патологических состояниях (остром панкреатите, закупорке, сжатии выводных протоков) значительно увеличивается поступление ферментов непосредственно в кровь, которые потом выделяются почками с мочой. В норме после стимуляции поджелудочной железы прозерином концентрация ферментов в крови повышается

в1,6-1,8 раза, но через 2 часа она возвращается к исходному значению. При хроническом панкреатите затрудняется отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. После стимуляции железы концентрация амилазы повышается больше, чем в 2 раза и через 2 часа к исходному состоянию не приходит. С помощью пробы, основанной на принципе «отклонения» ферментов

вкровь, хронический панкреатит, в патогенезе которого основное значение имеет затрудненный отток панкреатического сока, можно выявить на ранней стадии его развития.

Концентрация ферментов в крови и мочи существенным образом зависит от локализации патологического процесса. При поражении головки поступление ферментов в кровь и мочу более выраженное, чем при поражении хвоста поджелудочной железы. Нормальное содержимое амилазы в крови по Вольгемуту 32-64 единиц, а в моче - 16-64 единиц.

Определение сывороточной липазы по Комфортом. Метод основан на определении количества щелочи, израсходованной на титрование жирных кислот. В норме она составляет 0,2-1,5 мл едкой щелочи.

О содержимом трипсина в крови судят по антитромбиновиму тесту. В основе антитромбиновой пробы лежит определение времени свертывания дефібринованої плазмы при смешивании ее с определенным количеством тромбина и фибриногена, изготовленных из плазмы пациента. В пробе, обработанной в термостате на протяжении 15 минут, время свертывания в норме не превышает 10 секунд. При поражении поджелудочной железы время свертывания значительно удлиняется – до 5 минут и более.

Определение ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом.

Оценка внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, обусловленной концентрацией ферментов в дуоденальном содержимом, полученном натощак и после стимуляции 0,5 % раствором соляной кислоты (по Б.И. Гольштейном), как в крови, так и в моче.

С диагностической целью определяют следующие ферменты поджелудочной железы: альфа-амилазу (диастаза), липазу и трипсин.

Воснове этих методов лежит определение активности дуоденального содержимого относительно расщепления того или другого субстрата. Ферментативная активность или регистрируется по времени, необходимому\ для расщепления субстрата, или по определению количества расщепленных продуктов.

Определение альфа-амилазы по Вольгемутому. Метод основан на определении степени разведения исследуемого материала (дуоденального содержимого) во время появления ферментативного гидролиза крахмала. В тех