Материал: пвм

Рис. 4.21. Пальпация желудка:

а) большой кривизны обычным способом; б) способом «двойной руки»; в) методом аускультативная перкуссии (аускультативной аффрикции); г) перкуторной пальпации (суккуссии); д) в вертикальном положении больного, е) пальпация привратника

В норме: у здоровых людей поверхность желудка гладкая, большая кривизна желудка пальпируется в виде поперечно расположенного валика (у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пупка). Желудок от colon transversum отличается: большую кривизну желудка пальпируют только слева от позвоночника, выше по- перечно-ободочной кишки, которая легко огибается пальцами сверху, и пальпируется с обеих сторон позвоночника.

Кроме глубокой скользящей пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать методы: аускультативной пальпации или аускуль-

тативная аффрикция, аускультативной перкуссии и перкуторной пальпации или суккуссии (описание см. в подразделе «Перкуссия живота»).

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.

Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного

(рис.4.21д)

Привратник (пилорический отдел желудка) пальпируется в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией живота и горизонтальной линией, проходящей на 3-4 см выше пупка в области правой прямой мышцы живота. При пальпации слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно продольной оси пилорического отдела желудка по ходу биссектрисы прямого угла вышеуказанного треугольника. На вдохе пациента пальпирующие пальцы правой руки поверхностным движением вверх и влево образуют кожную складку (перед пальцами). На выдохе кончики пальцев правой руки погружают вглубь живота и скользящим движением, направленным перпендикулярно продольной оси привратника сверху вниз и вправо, перекатываются их через пилорический отдел желудка (рис.4.21 е).

В норме привратник пальпируется лишь в 20–25% случаев в виде тонкого, умеренно подвижного цилиндра, меняющего форму и консистенцию соответственно фазам сокращения и расслабления его мускулатуры («перистальтическая игра привратника»), различной плотности (от плотного до почти не прощупываемого), иногда определяется слабое урчание («мышиный писк» по В.П. Образцову).

Если привратник все время остается плотным, следует думать о спазме или опухоли. При пальпации привратника можно услышать слабое урчание, вызываемое перемещением из него в 12-перстную кишку жидкости и мелких пузырьков газа вследствие надавливания. Привратник более доступен пальпации во время его сокращения (пилороспазм). Это наблюдается при язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, повышенной кислотности желудочного сока. При опухолях привратник плотный, малоподвижный, болезненный, поверхность его бугристая.

Пальпация поджелудочной железы. Обычно поджелудочную железу можно пропальпировать только при ее увеличении и уплотнении. Пальпацию поджелудочной железы проводят натощак, через желудок. Предварительно необходимо пропальпировать большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку, чтобы исключить возможность принять их за поджелудочную железу. Пальцы пальпирующей руки устанавливают горизонтально, на 2-3 см выше большой кривизны желудка. Собирают кожную складку вверх и на выдохе погружают слегка согнутые пальцы в брюшную полость. Достигнув, в течение несколько выдохов, задней стенки, скользят пальцами сверху вниз, перекатываясь через «валик» – поджелудочную железу (рис.4.22).

а б Рис. 4.22.Пальпация поджелудочной железы в положении больного на спине (а)и на пра-

вом боку (б).

В норме поджелудочная железа обычно не пальпируется, а иногда ее можно пропальпировать в виде горизонтально расположенного мягкого, безболезненного, не урчащего, неподвижного цилиндра диаметром 1,5-2 см.

При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому легко прощупывается. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, часто меняет форму живота, что уже при осмотре дает возможность обнаружить ее изменения. Следует отметить, что легче пальпируются опухоли головки и хвоста поджелудочной железы, чем тела.

Пальпация печени, селезенки и желчного пузыря описаны в соответствующем разделе главы 4.

Метод перкуссии в исследовании органов брюшной

4.1.3.5. Перкуссия живота

полости не имеет большого диагностическое значения, как в исследовании органов грудной клетки.

Цель перкуссии живота:

–определить наличие газа, свободной жидкости или плотного образования в брюшной полости (определить причины увеличения живота);

–определить размеры и расположение паренхиматозных органов (печень, селезенка);

–определить нижнюю границу желудка и оценить его эвакуаторную функцию.

Основная цель перкуссии живота – определить причину увеличения живота:

наличие газа в кишечнике, свободной жидкости или опухоли в брюшной полости. При вздутии живота, связанного с избыточным газообразованием (метеоризм), перкуторно определяется выраженный громкий тимпанический звук; а при скоплении свободной жидкости (асците) обычно отмечается притупленый или тупой перкуторный звук, причем границы тупости изменяются в зависимости от положения пациента: в положении лежа на спине, тупой перкуторный звук определяется в боковых отделах живота, при этом кишечник «всплывает» наверх (зона тимпанического звука определяется в области пупка); при повороте больного на бок в нижних отделах (место перемещения жидкости) определяется тупой звук, а в отделах, расположенных выше, перкуторный звук становится тимпаническим.

Аналогичное изменение перкуторного звука наблюдается при переходе пациента из положения стоя в положение лежа (см. выше «Перкуторный способ определения асцита» с 381).

Перкуссия печени и селезенки описана в главе «Исследование гепатобилиарной системы».

Определение нижней границы желудка.

Определение нижней границы желудка с помощью перкуссии позволяет ди-

агностировать расширение желудка или его опущение (гастроптоз). При помощи перкуссии разграничивают область низкого тимпанического звука желудка от области высокого тимпанического звука кишечника. Лучшие результаты получаются при непосредственной перкуссии одним пальцем по В.П. Образцову – метод перкуторной пальпации. Он заключается в определении положения нижней границы желудка по шуму плеска. Шум плеска получается лишь при одновременном нахождении в желудке газа и жидкости. У каждого здорового человека после еды в течение 4-5 часов в желудке имеется жидкое содержимое и какое-то количество воздуха. Если при таких условиях производить короткие удары по желудку, возникает звук, называемый шумом плеска. По этому звуку можно отличить желудок от расположенных рядом органов.

Методика перкуторной пальпации по Образцову: врач локтевым краем левой кисти надавливает на область мечевидного отростка, чтобы находившийся в желудке газ сместился кпереди от жидкости; затем слегка согнутыми пальцами правой руки наносит короткие толкообразные движения от мечевидного отростка вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки, причем ударяющие пальцы одновременно делают как бы загребающие движения сверху внутрь и вниз. При наличии в желудке жидкости появляется «шум плеска». Постепенно продвигая пальцы с подложечной области вниз до прекращения шума плеска. Найденная точка исчезновения «шума плеска» соответствует границе большой кривизны желудка или нижнюю границу желудка (рис.4.21.г).

У здоровых мужчин средней упитанности и правильного телосложения нижняя граница определяется на 3-4 см выше пупка по средней линии, а у женщин – на 1-2 см ниже, чем у мужчин.

Положение нижней границы желудка меняется и в норме в зависимости от ряда факторов (упитанность, степень наполнения желудка и кишечника, уровень внутрибрюшного давления и т.п.). Поэтому, изменение положения нижней границы приобретает диагностическое значение лишь в тех случаях, когда оно достаточно выражено.

Диагностическое значение перкуторной пальпации Образцова:

–снижение нижней границы желудка указывает либо на расширение желудка, либо на его опущение (гастроптоз);

–определение шума плеска через 7-8 и более часов после пищи указывает на гиперсекреции желудка (гастросукорея) или стеноз привратника;

–отсутствие шума плеска через 1-3 часа после приема пищи свидетельствует об усилении моторной функции желудка и быстром его опорожнении;

– определение шума плеска справа от передней срединной линии живота наблюдается при расширении предпилорического отдела (симптом Василенко).

Метод аускультативной перкуссии. Левой рукой ставят стетоскоп на брюшную стенку в области левого подреберья на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносят легкие отрывистые удары по передней брюшной стенке слева по срединной линии от мечевидного отростка вниз. Стетоскопом выслушивают перкуторные звуки над желудком. Граница перехода громкого тимпанического звука в глухой соответствует нижней границе желудка

(рис.4.21.в).

Иногда выстукавание заменяют легкими штриховыми движениями (трение кожи) по передней брюшной стенке – аускультативная аффрикция. В данном случае над желудком выслушиваются шуршащие звуки, которые исчезают на границе с другими органами.

4.1.3.6.Аускультация живота

Аускультация является ценным методом при одновременной пальпации и перкуссии органов брюшной полости.

В норме у здорового человека над брюшной полостью можно выслушать перистальтику кишечника в виде перистальтических шумов. Это шумы, возникающие при перистальтике полых органов брюшной полости, содержащие газы и жидкость; они обычно слабые и на расстоянии не слышны. Однако, через 4-7 часов после еды в правой подвздошной области стетоскопом можно выслушать перистальтические шумы в виде булькающих звуков, возникающих при переходе содержимого кишечника через баугиниевую заслонку.

При патологических состояниях можно выслушать следующие изменения кишечных шумов:

–усиление перистальтики в виде громкого урчания наблюдается при неврозах, нарушении вегетативной регуляции, кишечной непроходимости с усилением перистальтики выше сужения; энтеритах и энтероколитах (за счет жидкого содержимого и ускоренной эвакуации);

–исчезновение кишечной перистальтики в результате паралича кишечной мускулатуры (перитонит, парез кишечника);

–шум трения брюшины выслушивается вследствие трения листков брюшины во время дыхательной экскурсии (острый гепатит, холецистит, спленит).

4.1.4.ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА

К основным методам исследования желудочно-кишечного тракта относятся лабораторные (анализ желудочного содержимого, рН-метрия, клинический анализ кала) и инструментальные (эндоскопическое, ультразвуковое и рентгенологическое исследования).