Материал: пвм

резистентность возникает и выявляется только во время пальпации, безболезненная, непостоянна и может исчезать; а мышечное напряжение существует постоянно; мышечное напряжение (сопротивление) брюшной стенки более выражено, чем

при резистентности, достигая иногда каменной твердости («доскообразный живот» при прободении язвы желудка); при мышечном напряжении поверхностная пальпация сопровождается резкой

болезненностью, чего не наблюдается при резистентности.

Сильное рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, не связанное с раздражением или воспалением брюшины, может появиться при туберкулезном менингите, приступе свинцовой колики, столбняке.

Расхождение прямых мышц живота (диастаз) выявляют, попросив боль-

ного, находящегося в положении лежа на спине, приподнять голову, прижав подбородок к грудной клетке. При наличии диастаза мышц в области белой линии живота между двух валиков напряженных мышц появится углубление, которое определяется визуально и пальпаторно (двумя пальцами правой руки проводят по белой линии живота от мечевидного отростка к пупку – наличие расстояния между напряженными прямыми мышцами живота указывает на их расхождение).

Проникающая пальпация позволяет выявить болезненность при надавливании так называемых «болевых точек» (рис.4.13) :

эпигастральная – под мечевидным отростком; болезненность при надавливании в этой точке характерна для гастрита, язвы желудка;

пилородуоденальная – на середине биссектрисы правого верхнего угла, образованного пересечением взаимоперпендикулярных линий, проведенных через точку на 3 см выше пупка; болезненность характерна для язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки ( рис.4.13б)

точка Мейо-Робсона расположена симметрично пилородуоденальной точке слева; болезненность характерна для панкреатита;

точка Мак-Бурнея расположена справа на границе наружной и средней трети линии, соединяющей spina iliaca anterior superior с пупком; болезненность характерна для острого аппендицита (рис 4.13в )

точка Ленца расположена на границе правой и средней трети линии, соединяющей spina iliaca anterior superior обеих сторон; болезненность характерна для острого аппендицита (рис. 4.12 )

точка Кера расположена на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги, соответствует проекции желчного пузыря; болезненность характерна для острого холецистита (рис 4.12 )

Рис. 4.12. Проекция болевых точек брюшной стенки:

а – точка Кера, б – проекция пилорического отдела желудка,

в – точка Мак-Бурнея, г – точка Ленца

Определение симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-

Блюмберга): после медленного надавливания на брюшную стенку быстро одергивают пальпирующую руку; при положительном симптоме в момент отнятия руки боль резко усиливается. Появление или усиление указанной боли при пальпации (положительный симптом) обусловлено внезапным сокращением воспаленной брюшины в ответ на ее раздражение, что свидетельствует о развитии перитонита.

Таблица 4.6. Основные симптомы, выявляемые при пальпации живота

Определение свободной жидкости в брюшной полости (асцита)

В основе диагностики асцита лежат изменения данных исследования живота в зависимости от положения больного, поэтому основным условием определения свободной жидкости в брюшной полости является исследование больного в трех положениях: стоя, лежа на спине и на боку.

Основные способы определения наличия свободной жидкости в брюшной полости: визуальный, пальпаторный (симптом флюктуации), перкуторный и диагностический парацентез.

Визуальный способ определения асцита заключается в осмотре живота больного в вертикальном и горизонтальном положениях. В положении больного стоя живот увеличен, «отвислой формы» (за счет скопления жидкости в нижних отделах), пупок нередко выпячен, а в положении лежа – живот уплощается за счет перемещения свободной жидкости в боковые отделы живота («лягушачий живот»). При метеоризме форма живота в положении стоя и лежа не изменяется, а при ожирении – изменение формы менее выражено.

Пальпаторный способ – определение симптома флюктуации: ладонь левой руки прикладывают справа к боковой поверхности живота, а пальцами правой руки наносят короткие толчкообразные движения перпендикулярно левой боковой поверхности живота больного. При наличии в брюшной полости большого количества свободной жидкости левая рука ясно ощущает колебательные движения брюшной стенки, вызванные движением жидкости в брюшной полости соответст-

венно толчкам пальцев правой руки – положительный симптом флюктуации

(рис 4.14а)

Аналогичные колебания брюшной стенки можно получить и при ожирении. Для отличия асцита от ожирения просят ассистента надавить ребром ладони по белой линии живота: при наличии свободной жидкости в брюшной полости –

симптом флюктуации положительный (рис.4.14б), а при ожирении распростра-

нение колебаний подкожно-жировой клетчатки прерывается ладонью ассистента по белой линии живота и не достигает правой половины брюшной стенки (сим-

птом флюктуации отрицательный).

Рис. 4.14. Определение симптома флюктуации (а) и дифференциальная диагностика асцита с ожирением (б).

Перкуторный способ определения асцита заключается в перкуссии живота в вертикальном и горизонтальном положениях. В положении больного стоя при перкуссии по срединной линии живота в верхних отделах определяется тимпанический звук, а в нижних – тупой звук, обусловленный скоплением свободной жидкости. В положении лежа на спине при перкуссии от пупка к боковым отделам наблюдается изменение перкуторного звука от тимпанического над пупочной областью к тупому звуку над боковыми отделами живота (рис. 4.15). При метеоризме независимо от положения больного над всей поверхностью живота определяется четкий тимпанический звук.

Рис. 4.15. Перкуторный способ определения асцита: изменение перкуторного звука а)в положении стоя, б) в положении лежа.

Глубокая пальпация живота

Глубокая пальпация живота как объективный метод исследования органов брюшной полости предложена профессором В.П. Образцовым и усовершенствована профессором Н.Д. Стражеско, поэтому полное название метода «методиче-

ская глубокая проникающая скользящая пальпация Образцова-Стражеско». Уже в самом названии методики отражены основные принципы глубокой пальпации живота, а именно: «методическая», поскольку проводится в строго определенном порядке, в зависимости от частоты пальпируемого органа; «глубокая» – предусматривает пальпацию глубоко расположенных органов; «проникающая» – пальпирующие пальцы вместе с брюшной стенкой постепенно проникают (погружают) в брюшную полость в момент глубокого выдоха; «скользящая» – в момент скольжения по исследуемому органу врач получает информацию о состоянии данного органа. Глубокая пальпация живота было усовершенствована профессо-

ром В.Х. Василенко – бимануальная пальпация по В.Х. Василенко.

Цель глубокой пальпации:

•оценить топографию органов брюшной полости;

•изучить состояние различных отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкий и толстый кишечник) – определить размер, форму, положение, подвижность, болезненность, свойства их стенки и характер содержимого;

•оценить состояние паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка, почки) – определить размер, форму, положение, болезненность, консистенцию;

•выявить наличие патологических образований (опухоль, киста)

Противопоказания для проведения глубокой пальпации

•Кровотечение;

•Выраженный болевой синдром;

•Ригидность мышц передней брюшной стенки;

•Гнойный процесс брюшной полости.

Глубокая пальпация затруднена при увеличении живота (асцит, метеоризм, беременность).

Методика проведения глубокой пальпации живота

Положение больного: лежа на твердой основе с низким изголовьем и слегка согнуты в коленях ногами; дыхание глубокое диафрагмальное через нос (для лучшего расслабления мышц брюшного пресса) или научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять пальпирующую руку животом, при выдохе – рука опускается вниз). Положение врача: сидя справа от больного.

Методика проведения глубокой пальпации живота состоит из 4 последовательных моментов: постановка руки, сбор кожной складки, погружение и скольжение (собственно пальпация органа).

Первый момент – постановка рук врача: правую руку располагают плашмя на передней брюшной стенке пациента; четыре пальпирующие пальца ставят перпендикулярно к оси кишечника или краю исследуемого органа; при бимануальной пальпации кишечника, печени и почек – левую руку размещают в соответствующей поясничной области для фиксации задней брюшной стенки.

Второй момент – образование кожной складки для исключения натяжения кожи и ограничения движения пальпирующей руки во время глубокого вдоха (кожную складку смещают по направлению к пупку, за исключением пальпации поперечной ободочной кишки – кожную складку собирают от пупка).

Третий момент – погружение пальцев в брюшную полость проводят син-

хронно глубокому дыханию и на выдохе, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, доходят к исследуемому органу.

Четвертый момент – скольжение кончиками пальцев в направлении, поперечной оси или края исследуемого органа – при этом пальцы скользят по пальпи-

руемому органу (вместе с кожей, а не по коже), оценивая его свойства. Последовательность пальпации органов брюшной полости:

сигмовидная кишка, слепая с червеобразным отростком, тонкий кишечник (конечный отдел подвздошной кишки), восходящая и нисходящая ободочная, поперечной ободочная кишка, желудок, печень, селезенка, поджелудочная железа, почки.

Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка пальпируется в 90-95% случаев в левой подвздошной области. Для пальпации четыре слегка согнутых и сложенных вместе пальца правой руки устанавливают на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и левую переднюю верхнюю ость подвздошной кости, параллельно длиннику сигмовидной кишки (располагается слева сверху вниз и вправо). Во время вдоха больного собирают кожную складку по направлению к пупку для свободного проникновения пальцев вглубь брюшной полости. На выдохе больного врач плавно (в течение несколько выдохов) погружает пальцы в брюшную полость. Достигнув задней брюшной стенки, пальцы врача скользят по ней перпендикулярно к длиннику сигмовидной кишки по направле-