Материал: пвм

Качественная проба на билирубин – йодная проба Розина, основана на окис-

лении билирубина йодом в биливердин зеленого цвета (на 4-5 мл мочи наслаивают р-р Люголя или 1 % р-р йода, при наличии билирубина на границе двух жидкостей появляется зеленое кольцо биливердина).

Уробилиногенурия наблюдается при:

паренхиматозном поражении печени (уробилиногеновые тела, вернувшиеся из кишечника в портальную вену не претерпевают соответствующих изменений в печени из-за ее поражения и выводятся с мочой);

гемолитических состояниях (в кишечнике происходит усиленное образование уробилиногеновых и стеркобилиногеновых тел, из которых большая часть уробилиногеновых тел возвращается через портальную вену в печень, где расщепляется до конечных продуктов; стеркобилиногеновые тела поступают в общий кровоток по геморроидальным венам и выводятся с мочой);

заболевания кишечника (энтероколиты, запоры, кишечная непроходимость сопровождаются усиленной реабсорбцией стеркобилиногена в кровь и выводятся с мочой).

Качественная проба на уробилиногеновые и уробилиновые тела – проба с сульфатом меди (проба Богомолова). К 10 мл мочи добав-яют 2-3 мл р-ра сульфата меди, через 5 мин добавляют 2-3 мл хлороформа и взбалтывают: при наличии уробилиновых тел хлороформ окрашивается в розово-красный цвет. Положительная проба характерна для печеночно-клеточной недостаточности.

Бромсульфофталеиновая или вофавердиновая проба позволяет изучить экс-

креторную функцию печени. Внутривенно вводят 10 мл 5 % р-ра бромсульфофталеина и берут кровь из вены через 3 и 45 мин, через 45 мин в норме печень выводит не менее 94-95 % краски, в крови должно остаться менее 5-6 %.

Определение ферментов

Для оценки функционального состояния печени применяются информативные тесты определения уровня ферментов.

Альдолаза в норме составляет 0,09-0,57 ммоль/ч.л.

Повышение: острый гепатит (инфекционный и токсический), хронический гепатит, опухоль и метастазы в печень, тяжелая гемолитическая анемия.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) в норме составляет 0,10-0,68 ммоль/ч.л.

Повышение: некроз печеночных клеток любой этиологии, острый и хронический гепатит, холангит, жировая дистрофия печени, цирроз печени, механическая желтуха, опухоль печени, гемолитическое состояние.

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) норме составляет 0,10-0,45 ммоль/ч.л.

Повышение: некроз печеночных клеток любой этиологии, обтурационная желтуха, острый и хронический гепатит, жировая дистрофия печени.

Щелочная фосфотаза (0,5-1,3 ммоль/ч.л по Боданскому или 1-3 ммоль/ч.л по Бессею-Лаури).

Повышение: холангит, опухоль желчного пузыря, хронический персистирующий гепатит, обтурационные состояния (желтуха), абсцесс печени, опухоли и метастазы в печень, цирроз печени (билиарный).

Таким образом, повышение активности альдолазы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы свидетельствует о лизисе гепатоцитов и выходе этих ферментов в кровь.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в норме составляет до 3,2 мкмоль/с.л.

Повышение: гепатит и опухоль печени.

Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) в норме составляет 0-5,6 нмоль/с.л.

Повышение: тяжелое поражение паренхимы печени (острый инфекционный гепатит, токсический гепатит, цирроз печени, опухоли печени).

Холинэстераза в норме составляет 160-340 ммоль/ч.л.

Снижение: гепатит и цирроз, опухоль печени, застойная печень, амебиаз печени.

Церулоплазмин в норме составляет 1,52-3,31 мкмоль/л).

Повышение: цирроз печени, гепатиты, обтурационная желтуха. Снижение: болезнь Вильсона-Коновалова, тяжелые заболевания печени.

Представляют интерес сочетания нарушений ряда функций, патогноманичных для различных поражений печени:

а) повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ, СДГ и гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции свидетельствуют о преимущественно некротическом поражении печени (гепатоцитолиз, некроз печени) – синдром цитолиза;

б) высокая активность щелочной фосфатазы в сочетании с гипербилирубинемией, гиперхолестеринемией и -липопротеинемией свойственна холестатическому гепатиту, длительной и тяжелой механической желтухе – синдром холе-

стаза;

в) снижение содержания альбуминов, холестерина, протромбина в сочетании с гипербилирубинемией характерно для синдрома печеночно-клеточной недос-

таточности;

г) повышение уровня -глобулинов, гиперпротеинемии, повышение тимоловой пробы и увеличение иммуноглобулинов G и М характерно для иммунореак-

тивного поражения печени – синдром иммунного воспаления.

+ перевод с укр.

Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование – метод получения дуоденального содержимого в целях оценки функционального состояния печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, а также желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее информативным является метод фракционного (многомоментного) зондирования, который имеет преимущество перед классическм (трехфазным) методом. При фракционном зондировании регистрируется ритм поступления желчи в двенадцатиперстную кишку; точное количество выделения желчи через каждые 5-10 мин отмечается столбиками на диаграмме с обозначением 5 фаз желчеотделения.

Желчь продуцируется гепатоцитами в желчные капилляры, далее поступает во внутрипеченочные протоки. Затем через правый и левый печеночные протоки и общий печеночный проток она поступает в желчный пузырь и там накапливается. Из желчного пузыря желчь через общий желчевыводящий проток выделяется в

двенадцатиперстную кишку. В желчном пузыре желчь концентрируется и приобретает темно-оливковый цвет. Вместимость желчного пузыря 40-60 мл.

Слизистая желчевыводящих путей покрыта призматическим эпителием: желчные протоки – эпителиоциты с микроворсинками, имеющими исчерченную каемку; печеночные протоки – мелкие призматические клетки; двенадцатиперстная кишка – высокий цилиндрический эпителий с ворсинками.

Функция желчевыводящих путей осуществляется с помощью нейрогуморальной регуляции: во время пищеварения или введения раздражителя (сульфата магния, сорбита, яичного желтка, оливкового масла) в слизистой двенадцатиперстной кишки образуется гормон холецистокининопанкреозимин, который вызывает расслабление сфинктера общего печеночного протока и сокращение желчного пузыря.

Функции желчи:

–эмульгирование жиров;

–всасывание жиров;

–всасывание жирорастворимых витаминов;

–усвоение витамина К;

–стимуляция выделения пищеварительных соков (поджелудочного, желудочного и кишечного).

Методики дуоденального зондирования:

–классический (трехфазный) метод;

–фракционное зондирование;

–хромодиагностическое зондирование.

Противопоказания к дуоденальному зондированию:

–сужение пищевода;

–варикозное расширение вен пищевода;

–кровоточащие опухоли и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

–аневризма аорты и сердечная недостаточность НК IIБ-III степени.

Дуоденальное зондирование проводится дуоденальным зондом, представ-

ляющим собой резиновую трубку длиной 1,5 м с металлической оливой на конце. Трубка имеет 3 отметки: первая – на расстоянии 40-45 см от оливы, (соответствует расстоянию до кардиальной части желудка), вторая – на уровне 70 см (соответствует входу в привратник) и третья – на расстоянии 90 см (расстояние до двенадцатиперстной кишки).

Методика дуоденального зондирования.

Зонд вводят утром натощак в положении больного сидя: оливу укладывают на корень языка и предлагают больному спокойно и глубоко дышать с закрытым ртом, а на высоте выдоха делать энергичные глотательные движения. После прохождения первой метки у зубов – откачивают содержимое желудка (мутную бесцветную жидкость кислого характера); затем больного укладывают на правый бок, подкладывают под поясницу подушку и больной продолжает заглатывать зонд. При попадании зонда в двенадцатиперстную кишку появляется желтая прозрачная жидкость слабощелочного характера. После заглатывания зонда дуоде-

нальное содержимое откачивают каждые 5 мин в отдельные пробирки с учетом 5 фаз:

1-я фаза (общего желчного протока) – натощак содержимого нет, но через 5-7 мин после механического раздражения слизистой оливой выделяется светложелтая, золотистая прозрачная жидкость, состоящая из панкреатического сока и желчи.

Внорме выделяется 10 мл за каждые 10 мин, т. е. 20-35 мл сока (более 45 мл

–гиперсекреция – постхолецистэтомическое состояние, менее 15 мл – гипосекреция – нарушение проходимости желчевыводящих путей или экскреторной функции печени);

2-я фаза (закрытого сфинктера Одди). Через зонд вводят 30-50 мл 33 % р-

ра сульфата магния или 50 мл 10 % сорбита или 75 ед. (одну ампулу) холецистокинина, происходит спазм сфинктера общего желчного протока (сфинктер Одди), в норме длящийся 4-6 мин, в течение которых желчь не выделяется. В это время в слизистой двенадцатиперстной кишки выделяется гормон холецистокининопанкреозимин, который расслабляет сфинктер общего желчного протока и вызывает сокращение желчного пузыря (если спазм продолжается более 10-15 мин, то это указывает на гипертонус сфинктера Одди и требует введения спазмолитиков – нитроглицерина, амилнитрита, 30 мл 25 % новокаина).

3-я фаза (порция А, или латентный период пузырного рефлекса) – с мо-

мента расслабления сфинктера общего желчного протока до начала пузырного рефлекса (выделение светло-желтой жидкости из общего желчного протока). Продолжительность этой фазы 3-6 мин (до появления пузырной жидкости темнокоричневого цвета). В норме объем порции А – 3-5 мл. Общая продолжительность 1-й и 3-й фаз не превышает 7-12 мин.

4-я фаза (порция В, или пузырная порция) – характеризуется выделением 30-50 мл темно-коричневой вязкой пузырной жидкости (в результате пузырного рефлекса), продолжительность фазы 20-25 мин (если в течение 30 мин и после введения спазмолитиков не выделяется пузырная желчь, можно думать об ―отключении‖ желчного пузыря по различным причинам).

5-я фаза (порция С) – выделение светло-желтой жидкости из печеночных протоков. Желчь собирают в пробирки с 10-минутным интервалом в течение 30 мин (в норме продуцируется 10 мл желчи на 1 кг массы за сутки). Медленное (8- 20 капель в минуту) и с паузами выделение желчи порции С свидетельствует о нарушении экскреторной функции гепатоцитов, нарушении проходимости желчевыводящих путей.

Физические свойства желчи

Цвет. В норме цвет желчи порции А и С светло-желтый, а порции В – желтокоричневый. Цвет желчи зависит от пигментов – прямого билирубина и биливердина:

а) темно-коричневый цвет всех порций – гемолитические анемии (вследствие повышенного содержания билирубина);

б) темная окраска порции В – воспалительные и застойные явления в желчном пузыре;

в) светлая желчь характерна для инфекционного гепатита и цирроза печени (обусловлена уменьшением концентрации билирубина);

г) слабая окраска желчи порции В – хронические воспалительные процессы в желчном пузыре с нарушением его концентрационной функции (обусловлена разрушением желчных пигментов и образованием лейкосоединений при хронических холециститах);

д) отсутствие желтой окраски содержимого двенадцатиперстной кишки – закупорка печеночных протоков и общего желчного протока камнем или опухолью, циррозы печени, тяжелые гепатиты;

е) прозрачная зеленоватая желчь порции В – застойное явление воспалительного характера;

ж) зеленоватая мутная желчь появляется при забрасывании желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (под влиянием НС1 образуется биливердин зеленого цвета, а желчные кислоты выпадают в осадок, образуя помутнение).

Прозрачность. В норме все порции желчи прозрачны. Помутнение возникает вследствие примеси желудочного сока, а также при изменении рН среды более 7,0. Появление комков слизи наблюдается при воспалительном процессе в желчевыводящих путях и желчном пузыре.

Консистенция. Порция В вязкая, порции А и С слегка вязкие.

Реакция. В норме реакция всех порций 6,6-7,6. При инфекции желчного пузыря реакция порции В становится кислой (рН 4,9-4,8) за счет органических кислот бактериального происхождения.

Плотность. Относительная плотность желчи: порции А – 1,007-1,015; порции В – 1,016-1,034; порции С – 1,007-1,010. Увеличение относительной плотности порции В – застойное явление, уменьшение относительной плотности порции В – понижение концентрационной способности желчного пузыря при воспалении, желчнокаменной болезни, дискинезии.

Количество. В норме количество порции А – 15-20 мл; порции В – 35-50 мл. Количество порции С зависит от продолжительности сбора.

Микроскопическое исследование желчи

При микроскопии в желчи можно выявить элементы воспаления, нарушение коллоидной устойчивости желчи и паразитарной инвазии.

В нормальной желчи нельзя выявить микроскопические элементы. В патоло-

гии – комки слизи, клетки, кристаллические образования, паразиты и бактерии. Слизь: катаральные воспаления желчевыводящих путей и дуодениты.

Лейкоциты:

а) в содержимом двенадцатиперстной кишки – дуоденит; б) в порции В лейкоциты в комках слизи вместе с высоким призматическим

реснитчатым эпителием желчного пузыря – холецистит; в) лейкоциты в слизи и эпителий желчевыводящих путей – холангит.

Эозинофилы в содержимом двенадцатиперстной кишки – аллергический холецистит, холангит, глистная инвазия.

Эпителиоциты: